Comentario de las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio

El Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó el 2015, las Nuevas Guías sobre el diagnóstico y tratamiento de las Enfermedades del Pericardio, que actualizan las recomendaciones de las publicadas en el año 2004. Estas guías presentan aspectos muy novedosos que discutiremos en el siguiente artículo.

Aspectos importantes y novedosos

1. Estrategias diagnósticas para la clasificación inicial de pacientes con pericarditis y derrame pericárdico. Para establecer el diagnóstico de pericarditis aguda, ahora queda más claro que se debe realizar cuatro pruebas fundamentales: EKG, Ecocardiografía, Radiografía de tórax y marcadores de inflamación (PCR) y daño miocárdico (CK, troponinas). Sólo que han pasado de tener una indicación de tipo IB a IC.
2. Criterios diagnósticos específicos para pericarditis aguda y recurrente. Se define específicamente los cuatro criterios diagnósticos para pericarditis: dolor torácico, roce pericárdico, elevación del difusa del segmento ST o depresión PR en el EKG y derrame pericárdico. El diagnóstico puede hacerse con dos de los cuatro criterios.
3. Predictores de mal pronóstico mayores y menores. En el algoritmo de clasificación inicial propuesto para la pericarditis, Figura1, una vez establecido el diagnóstico de pericarditis, se clasifica a los pacientes en casos de alto, moderado y bajo riesgo, en dependencia de los predictores de mal pronóstico. Basta con al menos un predictor de mal pronóstico para identificar un caso de alto riesgo. Los casos de moderado riesgo son los casos sin predictores pronósticos negativos pero con falta de respuesta al tratamiento con AINE y finalmente los casos de bajo riesgo son aquellos sin predictores pronósticos negativos y buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio.



4. Nueva clasificación temporal de la pericarditis. En las antiguas guías se clasificaba a la pericarditis en aguda, crónica y recurrente y se consideraba a la incesante dentro el mismo apartado que ésta última. Ahora se las separa, y se define como incesante, aquella pericarditis con síntomas de más de 4 a 6 semanas, pero menos de 3 meses sin remisión, y recurrente después de un primer episodio documentado de pericarditis aguda e intervalo libre de síntomas de 4 a 6 semanas o más.
5. Restricción de la actividad física. Tanto para la pericarditis aguda y refractaria, aparece de forma clara, con indicación tipo IIA la restricción del ejercicio físico en no deportistas hasta que se resuelvan los síntomas y se normalicen PCR, EKG y ecocardiograma, y en deportistas hasta que hayan pasado por lo menos 3 meses después.
6. Mayores avances en el tratamiento con los primeros ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados. El AAS o los AINE siguen siendo la base del tratamiento, pero ahora la colchicina se suma al tratamiento antiinflamatorio estándar pasando de un nivel de recomendación IIA a IA, gracias a ensayos multicéntricos aleatorizados que han confirmado la utilidad de la colchicina en la pericarditis aguda y recurrente. Los corticoides a bajas dosis se mantienen como terapia de segunda línea y para aquellos pacientes que no responden a tratamiento antiinflamatorio o casos de pericarditis recurrente, se propone como terapia de tercera línea las Inmunoglobulinas intravenosas, anakinra y azatioprina, aunque no hay datos sólidos basados en la evidencia. Se debe considerar la PCR para guiar la duración del tratamiento y evaluar la respuesta (IIA).



7. Un nuevo apartado sobre la Miopericarditis. La pericarditis y la miocarditis en la práctica clínica se pueden encontrar en formas solapadas. El diagnóstico se establece en pacientes con pericarditis aguda y marcadores de daño miocárdico elevados (troponinas, CK-MB) sin deterioro focal o difuso de la función ventricular izquierda de nueva aparición en la ecocardiografía o en RMC. Como recomendación IC se encuentra la realización de una angiografía coronaria para descartar síndrome coronario agudo y IIA para el tratamiento antiinflamatorio con AAS y AINE, no habiendo datos suficientes para recomendar el uso de colchicina.
8. Derrame pericárdico y Taponamiento cardíaco. Ahora se clasifica el tamaño del derrame en tres tipos: leve<10mm, moderado entre 10-20mm y extenso>20mm. Y aparece una nueva puntuación para guiar el momento de la intervención con recomendación IIB. Si es>6 recomienda pericardiocentesis de urgencia y si no, se puede posponer de 12-48 horas.



9. Técnicas de imagen. El ecocardiograma sigue siendo la exploración de primera línea en todos los casos de sospecha de enfermedad pericárdica. La imagen multimodal para enfermedades pericárdicas se ha convertido en un abordaje esencial en la evaluación diagnóstica global actual. Las técnicas de imagen para la detección de la inflamación pericárdica (p.ej. resonancia cardíaca) pueden identificar formas iniciales de pericarditis constrictiva reversibles, lo que permite probar un tratamiento médico antiinflamatorio que puede reducir la necesidad de cirugía.
10. Nuevos criterios para la afección pericárdica en el síndrome posdaño cardíaco. Se propone criterios específicos, diferentes a los criterios de la pericarditis: fiebre sin causa, dolor torácico pericárdico o pleurítico, roce pericárdico, derrame pericárdico o derrame pleural con elevación de la PCR. Deben cumplirse al menos dos de los cinco criterios. El tratamiento se basa en un régimen antiinflamatorio empírico (IB).

Referencias:

1. Eur Heart J. - 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-T.
2. Lancet. - Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): multicentre, double-blind, placebo controlled,randomised trial.
3. Circulation. - Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis.
4. Circulation. - High-pressure loculated pericardial effusion in postpericardiotomy syndrome.
5. Heart. - Colchicine for postoperative pericardial effusions: not the magic bullet for all kind of pericardial diseases!

Comentario de los Drs. Corazón Mabel Calle Valda y Guillermo Reyes Copa

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Escuela Latinoamericana de Medicina. Facultad Dr. Salvador Allende. La Habana, Cuba. Cargos previos: Médico de atención primaria en el Hospital Dr. Hermogenes Rivero Saldivia, estado Miranda, Venezuela. Médico de atención primaria en el “Batallón 51. Médicos de ciencia y conciencia”, municipio Acevedo, estado Miranda, Venezuela. Cargo actual: Médico residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, España.

Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Máster Europeo en Cirugía Mínimamente Invasiva. Cargos previos: Médico residente de Cirugía Cardiaca en el H.U. Gregorio Marañón. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el Hospital Universitario de la Princesa. Médico especialista en Cirugía Cardiaca en la Clínica Moncloa, Hospital San Francisco de Asís, Clínica San Camilo.