Beneficios y seguridad de finerenona en insuficiencia cardiaca preservada. ¿Iguales a cualquier edad?

RESUMEN:

Se trata de un análisis preespecificado del ensayo FINEARTS-HF para valorar la interacción entre la edad y la eficacia y seguridad de la finerenona frente a placebo en pacientes con IC FE-preservada/ligeramente reducida.

En el ensayo FINEARTS-HF se incluyeron 6001 pacientes de entre 40 y 97 años de edad estratificados en este análisis a 4 grupos diferentes o cuartiles. Grupo 1-Q1 pacientes entre 40-66 años (n=1581), Grupo 2-Q2 entre 67-73 años (n=1587), Grupo 3-Q3 entre 74-79 años (n=1421) y Grupo4-Q4 ≥80 años (n=1412). La edad media fue de 72 años, con un 64% de pacientes ≥70 años y un 24% ≥80 años.

Respecto a las características basales, los pacientes mayores fueron predominantemente mujeres (53% en Q4); presentaron tasas más elevadas de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y anemia; y menores tasas de obesidad e IMC alto. De forma característica se encontraron menos sujetos diabéticos y con enfermedad coronaria en los grupos de edad avanzada (Q3 y Q4). 

Igualmente, en Q4 se reportaron mayores cifras de NT-proBNP (1592) y de FEVI (73% FEVI ≥ 50%), y menores de filtrado glomerular (FG) (72% FG <60, 40% FG <45, 6% FG<30 mL/min/1,73m² respectivamente, fue criterio de exclusión del estudio un FG<25), no hubo diferencias etarias en distribución albuminuria.

Los pacientes más añosos tuvieron una peor clase funcional NYHA y de forma concordante menor puntuación en el cuestionario de calidad de vida de Kansas-City, recibieron menor porcentaje de tratamiento con IECAS-ARA II y betabloqueantes (atribuidos a menor tolerancia), y cabe destacar, la baja tasa global de uso iSGLT2 en todas las franjas etarias del estudio, sin diferencias entre grupos (iSGLT2 10-15%).

En el análisis de eficacia, el objetivo primario del estudio era un combinado de eventos totales por IC (eventos primeros y recurrentes) incluida mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones y visitas a urgencias por IC; y los objetivos secundarios eran estudio de mortalidad CV, del primer evento por IC ó mortalidad CV, mejoría de clase funcional por NYHA y cuestionario de Kansas-City; y análisis de los tiempos hasta empeoramiento renal o mortalidad por cualquier causa.

La tasa de incidencia del objetivo primario aumentó con la edad de forma predecible, pero el mayor riesgo de empeoramiento de eventos de IC a edad avanzada se eliminó en gran medida tras el ajuste de otras variables pronósticas.

Finerenona demostró frente a placebo beneficio en el objetivo primario de forma consistente en los subgrupos de edad preestablecidos y la reducción absoluta del compuesto primario tendió a ser mayor con la edad por la mayor tasa de eventos registrados.

No hubo diferencias en mortalidad CV en ningún grupo de edad, sí en mortalidad por cualquier causa en pacientes ≥80años con beneficio en el uso de finerenona, atribuido principalmente a la reducción de mortalidad no cardiovascular.

No pudo analizarse el end-point renal por baja incidencia de eventos en los grupos. Y en relación a la clase funcional, no hubo cambios significativos en la clasificación NYHA en ninguno de los estratos, y hubo una mejoría en el cuestionario de calidad de vida de Kansas-City mayor en grupos jóvenes, pero sin diferencias significativas en interacciones por edad.

La seguridad y tolerabilidad de Finerenona fue igualmente buena, con mayor incidencia ya descrita en FINEARTS-HF, de hipercalemia e hipotensión frente a placebo, pero sin relevancia clínica ni distinción entre subgrupos etarios.

COMENTARIO:

En el análisis de eficacia, merece la pena revisar el gráfico de cajas del estudio, en el que los beneficios a favor de finerenona en los grupos de edad mayores, sobre todo Q3≥ 74 años, y en menor medida los grupo Q2 y Q4, los intervalos de confianza para la significación estadística incluyen el 1 en el objetivo primario compuesto, en el total de eventos IC y en el primer evento por IC, mostrando así la dificultad de establecer conclusiones en grupos de pacientes añosos y con elevada complejidad y comorbilidad. Se objetivan también las faltas de resultados en mortalidad CV, ya mencionadas, y el beneficio a favor de finerenona en la mortalidad por cualquier causa en pacientes mayores de 80 años (Q4).

La finerenona se perfila ya junto a los iSGLT2 como un fármaco pilar en el tratamiento de la IC-FEp/ligeramente reducida; su beneficio va de la mano de su selectividad, con menor incidencia de efectos adversos; su mejor tolerabilidad, iniciales menores tasas de hipercalemia e hipotensión; y su mecanismo molecular que añade eficacia a sus acciones neurohormonales, antifibróticas y sobre todo de reducción de albuminuria (establecida ya hoy en día como marcador indiscutible de riesgo y mal pronóstico CV).

Este análisis del FINEARTS-HF nos afianza el uso de finerenona con eficacia y seguridad en todas las franjas de edad de los pacientes con IC y FEVI ≥40%, con algo menos de evidencia en grupos mayores de 75 años, pero estableciéndose como tratamiento esperanzador para mejorar calidad de vida y eventos de IC también en este subgrupo de pacientes.  

Y así, estos pacientes de edad avanzada, como pacientes con fenotipo específico de IC FE-p/ligeramente reducida, con elevada comorbilidad, frecuente fragilidad, polifarmacia y filtrados glomerulares más bajos; con además mayor potencial de beneficio pronóstico por mayor tasa de eventos; y que estaban, hasta hace poco, un poco huérfanos, infrarrepresentados o fuera de los ensayos clínicos; tienen ahora en la finerenona una buena opción de apadrinamiento terapéutico; esperemos que pronto afianzada por más estudios específicos y pronto implementada para la prescripción real en nuestro medio.