iSGLT2 y Amiloidosis Cardiaca. Quo Vadis?

La amiloidosis cardiaca por transtirretina, tanto adquirida (wild type) como hereditaria, se produce por el depósito de una forma fibrilar insoluble de esa proteína plasmática en el espacio extracelular miocárdico que provoca insuficiencia cardiaca progresiva. Recientemente, las nuevas pruebas de diagnóstico no invasivo han demostrado que es una causa relativamente frecuente de IC, dando impulso a varias líneas de investigación en busca de tratamientos específicos que puedan cambiar el curso natural de la enfermedad.

Un reciente análisis de casos ha demostrado un beneficio en la mortalidad total de los pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%) tratados con betabloqueantes y antagonistas de receptores de mineralocorticoides, lo que ha abierto el foco hacia el posible beneficio del tratamiento fundacional de la insuficiencia cardiaca en esta población.

El objetivo de este estudio es obtener datos sobre la eficacia y tolerabilidad de los iSGLT2 en el contexto de amiloidosis cardiaca, una condición que fue causa de exclusión de sus grandes ensayos clínicos.

Se analizaron los datos de 2356 pacientes consecutivos de 14 centros de referencia nacional de amiloidosis cardiaca en Reino Unido, Estados Unidos, Austria e Italia durante el periodo 2014-2022, de los cuales 260 (11%) recibieron iSGLT2 (mayoritariamente dapagliflozina 10 mg/día). Tras valorar los grupos según el tratamiento se identificaron 14 variables significativamente diferentes a las que se añadió la edad y el NT-proBNP, obteniendo como propensión la probabilidad de ser tratado con iSGLT2 para cada paciente cara a compararlo con un homónimo del grupo no tratado.

En el estudio se incluyeron 220 pacientes tratados con iSGLT2 (edad media 77 ± 2 años; 82,3% amiloidosis wild type y 17.7% con diversas formas hereditarias; FEVI media 45,8% ± 11%) y 220 individuos control adecuadamente emparejados por propensión. A los 12 meses de seguimiento. el tratamiento con iSGLT2 se asoció a un menor deterioro de la clase funcional de la NYHA (OR 0.47; IC 95%:0.25-0-87; p=0.017), NT-proBNP y filtrado glomerular estimado y a una reducción del número de inicios de tratamiento con diuréticos de asa. No se apreció un efecto significativo sobre la tensión arterial, aspecto clínicamente relevante en las fases avanzadas de esta enfermedad.

En una media de seguimiento de 28 meses (Q1-Q3: 18-45 meses), el tratamiento con iSGLT2 se asoció de forma muy significativa a una reducción de la mortalidad total (HR:0,57; IC 95%:0,37-0,89; p=0,01), mortalidad cardiovascular (HR:0,41; IC 95%:0,24-0,71; p<0,001), hospitalización por IC (HR:0,57; IC 95%:0,36-0,91; p=0,014) y del objetivo compuesto de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC (HR: 0,57; IC 95%: 0,38-0,84; p = 0,003). Todos los resultados fueron independientes del tipo de amiloidosis, FEVI, presencia o no de diabetes y uso concomitante de tratamientos específicos modificadores de la enfermedad (tafamidis o patisiran).

La tasa de interrupción del tratamiento con iSGLT2i fue baja (4,5%), principalmente por infecciones urinarias de repetición.

En conclusión, en este análisis orientado por propensión (y aceptando una posible sobredimensión del efecto dado el tamaño muestral), el tratamiento con iSGLT2 en pacientes con amiloidosis cardiaca fue bien tolerado y se asoció de forma precoz con efectos favorables sobre los síntomas y signos de IC, la función renal y la necesidad de uso de diuréticos. En un seguimiento más prolongado y de forma concordante con los resultados obtenidos previamente en los ensayos clínicos sobre la población sin enfermedades de depósito, asoció una muy significativa reducción del riesgo de objetivos duros como hospitalización por IC y mortalidad cardiovascular y total.

En ausencia de ensayos aleatorizados, estos datos pueden tienen una gran relevancia para todos los clínicos que deben asistir a los cada vez más frecuentes pacientes diagnosticados de IC y amiloidosis cardiaca.