La hipertensión es un factor de riesgo muy prevalente en los pacientes con insuficiencia cardiaca y su manejo constituye una prioridad establecida dentro de las Guías de Práctica Clínica.
La hipertensión resistente o de difícil control se define como aquélla presente pese al uso de al menos 3 fármacos antihipertensivos, siendo uno de ellos un diurético a dosis plenas. En pacientes sin insuficiencia cardiaca existe abundante evidencia de su asociación con el aumento de eventos cardiovasculares. En IC, se ha descrito una prevalencia aumentada en la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o conservada aunque su influencia en la evolución no está claramente establecida.
Análisis previos de los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER han demostrado la utilidad de empa y dapagliflozina independientemente del control tensional basal con un efecto farmacológico discreto (descenso medio 2 mmHg).
En este análisis preespecificado post-hoc del ensayo DELIVER (utilidad de dapagliflozina frente a placebo en pacientes ≥40 años con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI >40%, péptidos natriuréticos elevados, alteración estructural y uso al menos intermitente de diuréticos), se evalúan el perfil clínico, beneficio y seguridad del tratamiento con dapagliflozina específicamente en el grupo de pacientes con hipertensión resistente.
Por su posible influencia sobre la población de estudio hay que destacar que entre los criterios de exclusión del ensayo figuraban TA sistólica < 95 mmHg, > 160 mmHg en pacientes con menos de 3 antihipertensivos o > 180 mmHg independientemente de su tratamiento, filtrado glomerular basal < 25 ml/min e índice de masa corporal > 50 Kg/m2.
Los participantes en el estudio se clasificaron en función de la TA basal, considerando HTA resistente TA ≥140/90 mmHg (≥130/80 mmHg en caso de diabetes) a pesar del tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos (incluyendo IECA/ARAII/ARNI, calcioantagonistas y diuréticos a dosis plenas). La hipertensión no resistente se definió como TA por encima del umbral sin cumplír esos criterios y la TA controlada se definió por cifras por debajo de ese límite tensional.
De acuerdo con esas categorías, se evaluaron la incidencia del resultado primario (muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca que precisase ingreso hospitalario o consulta en urgencias) y los eventos secundarios y de seguridad.
Entre los 6.263 pacientes del ensayo, 3.766 (60,1%) tenían TA controlada, 1.779 (28,4%) tenían hipertensión no resistente y 718 (11,5%) tenían HTA resistente al inicio del estudio (14.3% en caso de definir la HTA resistente con un umbral de TA ≥130/80 mmHg de acuerdo a la propuesta de American College of Cardiology/American Heart Association).
Como podía esperarse, los pacientes con HTA resistente presentaban mayor incidencia de diabetes, dislipemia, enfermedad cardiovascular, índice de masa corporal, mayor FEVI y menor filtrado glomerular.
La incidencia del evento primario fue de 8,7 por 100 pacientes/año en los pacientes con TA controlada, 8,5 por 100 pacientes/año en el grupo de HTA no resistente y 9,5 por 100 pacientes-año en el grupo de HTA resistente, sin diferencias estadísticamente significativas, aunque en el grupo de HTA resistente se observó mayor incidencia de ictus e infarto agudo de miocardio.
El beneficio del tratamiento con dapagliflozina frente a placebo en el resultado primario fue consistente en todas las categorías de TA (p interacción=0.114). Los pacientes con HTA resistente mostraron la mayor reducción absoluta en la tasa de evento primario (4,1 por 100 pacientes-año) en comparación con la hipertensión no resistente (2,7 por 100 pacientes-año) y la TA controlada (0,8 por 100 pacientes-año), mayoritariamente por un descenso en la hospitalización. Ese efecto fue más evidente con la propuesta de clasificación ACC/AHA (p interacción=0.006).
Dapagliflozina redujo modestamente la TA sistólica (1 a 3 mm Hg) sin aumentar el riesgo de hipotensión, hipovolemia u otros acontecimientos adversos graves, independientemente de la categoría de TA. No mejoró la proporción de participantes con HTA resistente que alcanzaron la TA objetivo a lo largo de 3 años de seguimiento.
En conclusión, con las limitaciones inherentes a clasificar a los pacientes con una medición aislada en consulta u hospitalización, en la población del ensayo DELIVER con IC y FEVI > 40% se identificó HTA resistente en > 1 de cada 10 pacientes. Más allá de su limitado efecto antihipertensivo, el uso de dapagliflozina en ese subgrupo presentó resultados particularmente favorables y buen perfil de seguridad.
Referencias:
David Crémer Luengos
