Las novedades en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (IC) están siendo uno de los principales focos de atención en el ámbito de la cardiología. Entre los fármacos que más recientemente han mostrado sus beneficios se encuentran los inhibidores del cotransportador de sodio – glucosa 2 (iSGLT2). No obstante, se sabe poco sobre la seguridad y eficacia de combinar el tratamiento con un inhibidor de SGLT2 y diuréticos convencionales en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (FEr). En este subestudio del ensayo clínico DAPA- HF se examinó la eficacia y la tolerabilidad de la dapagliflozina en relación con el tratamiento diurético de base y el cambio en la terapia diurética después de la aleatorización a dapagliflozina o placebo. El endpoint primario fue la combinación de un episodio de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, lo que ocurriera primero. Se analizaron un total de 4616 pacientes y se establecieron los siguientes subgrupos: sin diurético, dosis de diurético equivalente a furosemida <40 mg al día, 40 mg al día y > 40 mg al día al inicio. La elegibilidad para el ensayo incluyó síntomas de clase II-IV de la New York Heart Association (NYHA), una fracción de eyección del 40% o menos y un nivel elevado de péptido natriurético de tipo B N-terminal (NT-proBNP). Los principales criterios de exclusión fueron: tratamiento reciente con un inhibidor de SGLT2, hipotensión sintomática o presión arterial sistólica inferior a 95 mmHg, una tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/ 1,73 m, o función renal en rápido deterioro o diabetes tipo 1. Los pacientes fueron aleatorizados en una forma 1:1 para recibir dapaglifozina en una dosis de 10 mg una vez al día o placebo. La aleatorización se estratificó según el estado de la diabetes (ya sea un historial de diabetes o un nivel de hemoglobina glicosilada de ≥6,5% en el cribado). Tras su análisis, el hallazgo fundamental es que los beneficios de la dapaglifozina se obtuvieron independientemente del uso de la terapia diurética de base o de la dosis de la misma. Como era esperable, los pacientes que no recibieron diuréticos, tenían un perfil clínico más favorable y por lo tanto presentaban menor riesgo de los resultados clínicos evaluados. Por otro lado, otras medidas como la presión arterial sistólica, el peso, la creatinina y el hematocrito no variaron sustancialmente entre los subgrupos. Tanto la tolerabilidad como la seguridad fue constante en los subgrupos analizados. En los pacientes que no tomaban diuréticos al inicio del estudio la depleción de volumen y los eventos adversos renales fueron significativamente menos comunes en los pacientes asignados a dapagliflozina en comparación con placebo. Sin embargo, en pacientes con dosis de diuréticos más alta, la depleción de volumen fue ligeramente más común con dapagliflozina que con placebo. Aunque el ensayo no abordó directamente la acción diurética de los iSGLT2, sí que ayuda a esclarecer y a dar seguridad acerca de su uso combinado con diuréticos convencionales. Se trata de un estudio muy prometedor puesto que los beneficios de la dapaglifozina se obtuvieron independientemente del diurético de base y de la dosis diurética empleada. Entre las principales limitaciones del estudio cabe destacar que los resultados solo se aplican a pacientes ambulatorios con IC con FEr, principalmente en las clases II y III de la NYHA, y con los criterios de inclusión del ensayo, sin haberse demostrado la eficacia y la seguridad en pacientes con un tratamiento diferente o un entorno diferente. En este punto cabe destacar que los pacientes con un filtrado < 30 ml/min/ 1,73 m fueron excluidos del ensayo, siendo un grupo muy importante a tener en cuenta dada la frecuente asociación de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y enfermedad renal crónica. A pesar de ello, se abre un gran campo de actuación y nos ayuda a perfilar que prototipo de pacientes se pueden beneficiar de este tratamiento.
Referencias:
- Circulation. - Dapagliflozin and Diuretic Use in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in DAPA-HF.
Comentario de la Dra. Ana Isabel Fernández Chamorro
