La fibrilación auricular supone un incremento de la morbimortalidad en pacientes con Insuficiencia Cardiaca. La ablación percutánea en el manejo de esta como alternativa a los fármacos antiarrítmicos, es una estrategia segura y efectiva en pacientes con insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
El objetivo de este estudio1 de cohortes retrospectivo fue comparar las complicaciones periprocedimiento, la recurrencia de fibrilación auricular, la hospitalización por diferentes causas y la mortalidad entre pacientes con Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y aquellos sin insuficiencia cardiaca (no IC).
Para ello se incluyeron 547 pacientes tratados mediante ablación percutánea durante el periodo octubre 2009 – marzo 2015 que fueron seguidos en consulta a los 6 meses, al año y a los 2 años. El 9% (n=51) comprendían el grupo ICFEp, el 7% (n=40) ICFEr, y el 83% (n=456) el grupo no IC, con una mediana se seguimiento de 50,9 meses, 24,2 meses y 31,3 meses respectivamente.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones periprocedimiento entre los grupos (p=0,980), entre las que destacaban la perforación cardiaca/taponamiento, el infarto agudo miocardio/ataque isquémico transitorio, la pericarditis o las complicaciones en el lugar de acceso.
Asimismo, el uso o no de tratamiento antiarrítmico no influyó de forma global en la recurrencia de fibrilación auricular entre pacientes con ICFEp, ICFEr y no IC. Los resultados para todos los pacientes, siguieran o no tratamiento, fue de una recurrencia del 72% en ICFEp vs 53% en ICFEr vs 63% en no IC a los 5 años de tratamiento con log rank p=0,205; y para aquellos que concretamente no lo realizaban del 71% en ICFEp vs 34% en ICFEr vs 49% en no IC a los 5 años de tratamiento con log rank p=0,053. Analizando específicamente este grupo de pacientes que no recibían tratamiento antiarrítmico, parece ser que los pacientes con ICFEp podrían tener más riesgo de recurrencia de fibrilación auricular comparado con los pacientes no IC (71% en ICFEp vs 49% en no IC, log rank p=0,029). Será necesario realizar ensayos clínicos prospectivos para confirmar estos hallazgos.
En cuanto a hospitalización por diferentes causas a lo largo de todo el seguimiento, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (76% ICFEp vs 55% no IC, log rank p<0,001; 67% ICFEr VS 55% no IC, log rank p=0,039). Sin embargo, las diferencias en supervivencia entre los 3 grupos no fueron estadísticamente significativas (log rank p=0,604).
Como limitaciones cabe destacar la participación de un solo centro en el estudio, el reducido número de pacientes que puede dar lugar a errores tipo II, la falta de consenso a la hora de definir el punto de corte para distinguir ICFEp y ICFEr (paciente con FEVI 40-50% son incluidos en el grupo ICFEr), las comorbilidades presentes entre los distintos grupos (pacientes con ICFEp padecen más enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome apnea-hipopnea del sueño o enfermedad renal terminal, aumentando el número de hospitalizaciones) y el riesgo de sesgo de selección en el grupo de pacientes conformado por aquellos no tratados con fármacos antiarrítmicos, por menor carga de fibrilación auricular o menos síntomas subjetivos.
Comentario:
Este estudio no muestra diferencias en términos de seguridad y eficacia en la ablación percutánea en pacientes con ICFEp, ICFEr y no IC. Como ya sabíamos, la ablación de la fibrilación auricular en pacientes con ICFEr era y es una alternativa efectiva para mantener el ritmo sinusal, mejorando la fracción de eyección y la capacidad de actividad física, reduciendo la hospitalización y la mortalidad. De hecho, en la reciente actualización de las Guías de práctica clínica de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología asciende a nivel de evidencia I y grado de recomendación B, con respecto a las anteriores (IIA)2.Ciertamente no existían estudios comparando los resultados de hospitalización y mortalidad con el grupo de pacientes con ICFEp. Estos resultados obtenidos también muestran la seguridad y eficacia en este grupo, así como la importancia de mantener el ritmo sinusal debido a la dependencia de estos por la función de la aurícula izquierda.
Por último, un reciente metaanálisis con un total de 1.505 pacientes, 764 (51%) con ICFEp y 741 (49%) con ICFEr, no encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a hospitalización, siendo la mortalidad menor en el grupo de pacientes con ICFEp (Riesgo Relativo 0,41; 95% intervalo confianza 0,18-0,94)3.
Referencias:
- Am J Cardiol. Comparison of Outcomes After Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure With Preserved Versus Reduced Ejection Fraction.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;1-126.
- Aldaas OM, Lupercio F, Darden D, Mylavarapu PS, Malladi CL, Han FT, Hoffmayer KS, Krummen D, Ho G, Raissi F, Birgersdotter-Green U, Feld GK, Hsu JC. Meta-analysis of the Usefulness of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Am J Cardiol. 2020 Dec 5:S0002-9149(20)31301-1.
Comentario del Dr. Miguel Ángel Silva Cerpa
Graduado en Medicina por la Universidad de Sevilla. Médico Interno Residente de Cardiología en el Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres.
