En esta excelente revisión publicada en JACC recientemente, se aborda un tema complejo como son las arritmias ventriculares en el seno de la insuficiencia cardíaca avanzada. Será objeto de revisión la fisiopatología, y principalmente el manejo de las arritmias en una población de alto riesgo y en constante evolución, como demuestran los pacientes portadores de dispositivos de asistencia ventricular. Se trata por tanto de una revisión imprescindible para el manejo óptimo de esta interesante patología.
La insuficiencia cardíaca congestiva representa una de los mayores problemas sanitarios de nuestra época, no sólo por el alto número de pacientes que se ven afectados por la misma, con la importante carga de morbi-mortalidad que ello implica, sino porque pese a constantes avances diagnósticos y terapéuticos enfocados a proporcionar un manejo óptimo de esta patología, aún a día de hoy, un importante porcentaje de pacientes permanecen sintomáticos con refractariedad al tratamiento que se les ofrece. Los objetivos de esta revisión son por un lado intentar explicar los mecanismos que subyacen a la elevada carga de arritmia ventricular que presentan los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (>33% de los sujetos), así como reunir el conocimiento y la evidencia disponible en el momento actual para su adecuado manejo.
Mecanismos: cuando el fallo de bomba provoca la arritmia ventricular
La carga de arritmias ventriculares (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, extrasistolia ventricular) en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA IV) es muy elevada, afectando en torno a 1/3 de los pacientes, y hasta un 45% de aquellos que son portadores de dispositivos de asistencia ventricular mecánica. La insuficiencia cardíaca congestiva es una enfermedad progresiva, en la que la base de la evolución no está del todo esclarecida. A medida que evoluciona la enfermedad la cantidad de fenómenos arrítmicos se incrementa. No es sorprendente que indicadores de enfermedad evolucionada, tales como una clase funcional avanzada o el deterioro de la función renal hayan sido asociados a mayor tasa de descargas apropiadas de dispositivo y arritmias ventriculares. De manera similar, un subestudio del ensayo COMPANION demostró fuerte asociación entre NYHA IV, fracción de eyección de ventrículo izquierdo <20% y riesgo de muerte súbita. También está bien establecida la relación entre arritmias ventriculares y dispersión en la contractilidad miocárdica por alteraciones regionales en la contracción, y la presencia y tamaño de cicatrices miocárdicas (sobre todo no transmurales) demostrada mediante realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca. A medida que avanza la enfermedad se produce un mayor trastorno neurohormonal, con hiperactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que conduce a más remodelado y fibrosis cardíaca, y progresión del fallo de bomba. En este sentido, también se dispone de evidencia al respecto de una reducción de la carga de arritmias con tratamiento inhibidor neurohormonal tal como inhibición de la enzima convertidora de angiotensina o fármacos antialdosterónicos. Es interesante recordar, que la terapia de resincronización cardíaca ha demostrado reducir remodelado y mortalidad por fallo de bomba en pacientes con clase funcional III y IV de la NYHA, si bien no ha sido capaz de producir una disminución en los fenómenos arrítmicos que sufren estos pacientes. En un subestudio del ensayo MADIT-CRT sin embargo, si se consiguió demostrar esta reducción en sujetos menos sintomáticos (NYHA I-II), sobre todo aquellos que lograron una mayor tasa de remodelado reverso tras la resincronización. En contraposición a estos datos surge la alta prevalencia de arritmias ventriculares en los portadores de dispositivos de asistencia ventricular mecánica, incluso en aquellos que mejor remodelado reverso presentan. De esta manera se justifica que no todas las intervenciones que promueven el remodelado reverso del ventrículo izquierdo logran disminuir la carga de arritmias ventriculares.
Mecanismos: cuando las arritmias ventriculares desencadenan el fallo de bomba
De la misma manera que el progreso de la insuficiencia cardíaca, con los trastornos anatómicos y funcionales a nivel miocárdico que supone, genera y perpetúa los fenómenos arrítmicos ventriculares, dichos eventos también parecen jugar un papel importante en el avance de la enfermedad cardíaca y en el empeoramiento de la función ventricular. El estudio COMPANION analizó pacientes ambulatorios portadores de desfibrilador implantable, con clase funcional III-IV NYHA. Se demostró que la presencia de descargas apropiadas del dispositivo estaba relacionada no sólo al incremento en el riesgo de muerte súbita, sino a un marcado aumento en el riesgo de muerte y hospitalización por fallo de bomba (OR: 2,45; p<0,00001). En este estudio la tasa de hospitalización o muerte por disfunción ventricular alcanzó el 50% en el subgrupo de pacientes con descargas apropiadas, surgiendo la hipótesis del papel que pueden jugar los choques eléctricos apropiados: ¿marcador de progreso de la enfermedad? o ¿causa potencial del empeoramiento de la función ventricular? El estudio LANDMARK ofreció la respuesta a esta pregunta al demostrar que el riesgo de muerte por fallo de bomba aumentaba de manera considerable cuando la descarga del dispositivo respondía a arritmias ventriculares malignas, sin objetivarse este incremento en la mortalidad en los pacientes que sufrieron descargas del dispositivo por taquicardia supraventricular o ruido/artefactos sensados. El mecanismo propuesto para explicar este fenómeno, es que la actividad ventricular continua y disincrónica, genera alteraciones del metabolismo miocárdico, con disbalance hacia la utilización de cuerpos cetónicos. El trastorno metabólico producido podría explicar un empeoramiento en la función contráctil y la progresión de la disfunción sistólica. En aquellos casos en los que la disfunción ventricular es de reciente diagnóstico, y la carga de arritmia ventricular es elevada conviene considerar diagnósticos poco frecuentes como la miocarditis de células gigantes, miocarditis viral linfocítica o la sarcoidosis cardíaca. En estos casos el papel de la biopsia endomiocárdica pasa a ser importante debido a las implicaciones pronósticas y en la actitud terapéutica que implica, teniendo siempre en cuenta que es una técnica poco sensible con hasta un 50% de falsos negativos.
Manejo terapéutico: fármacos antiarrítmicos
La evidencia en cuanto a eficacia y seguridad de los fármacos antiarrítmicos en la supresión de las arritmias ventriculares es escasa en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. El efecto inotrópico negativo de muchos antiarrítmicos supone una contraindicación a la hora de ser empleados en este tipo de pacientes. Los bloqueadores de sodio de clase I se han relacionado con aumento de la mortalidad y con perfil proarrítmico en los pacientes con cardiopatía estructural por lo que deben ser evitados. Como excepciones a esta generalización encontramos la quinidina y la mexiletina, que han sido los más estudiados, si bien carecen de ensayos randomizados, en monoterapia o asociados a fármacos de clase III. La quinidina es el que ha demostrado tener una menor acción inotrópica negativa, no así la mexiletina, que debe ser utilizada con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Los antiarrítmicos de clase III (amiodarona, sotalol, azimilida, celivarona) sí han sido testados en ensayos clínicos randomizados. En un metaanálisis de 8 ensayos clínicos se reporta una reducción del 34% de las descargas apropiadas, que por otra parte no supuso reducción en la mortalidad global. Los resultados entre los distintos fármacos son muy heterogéneos, mostrándose beneficio significativo únicamente con amiodarona. Sin embargo, el tratamiento con amiodarona a largo plazo se ha asociado a aumento de la mortalidad, datos que se repitieron en el metaanálisis que se acaba de mencionar. Con respecto al sotalol, fármaco con actividad tipo III y también betabloqueante, su seguridad no ha sido testada en pacientse con insuficiencia cardíaca avanzada. Es posible que el betabloqueo producido no suponga beneficio neto similar a otros betabloqueantes, por lo que, dado el efecto inotrópico negativo, debe ser utilizado con cuidado. En estudios pre-comercialización, la tasa de insuficiencia cardíaca incidente o empeorada fue de hasta el 10%. Debido a todo lo anterior, los autores del artículo recomiendan no usarlo como primera elección, o emplear dosis muy bajas. En cuanto al manejo a corto plazo de las arritmias ventriculares con intención de yugular el episodio activo, de nuevo, la evidencia es escasa. La lidocaína intravenosa es la droga de elección dada la corta vida media y el buen perfil de seguridad. La amiodarona intravenosa puede plantearse como opción terapéutica. Se recomienda evitar sotalol y procainamida por sus efectos inotrópicos negativos, si bien, estudios recientes han revelado alta eficacia y adecuada seguridad de la procainamida en la taquicardia ventricular estable.
Manejo terapéutico: ablación con catéter
Las recomendaciones actuales en enfermos NYHA IV son extrapoladas de la evidencia obtenida con sujetos menos sintomáticos. Según las últimas recomendaciones de la European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society, la ablación por catéter se emplearía en pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida refractaria a tratamiento médico. En los pacientes con taquicardias polimórficas o fibrilación ventricular, la ablación podría proponerse cuando las arritmias son desencadenadas por un complejo prematuro bien identificado. En cualquier caso, la decisión debe individualizarse función del perfil del paciente y la forma de presentación de la arritmia.
Medidas pre-ablación
Una correcta identificación del sustrato arritmogénico es crucial para un procedimiento exitoso. En este sentido, la resonancia magnética nuclear puede proporcionar una información esencial con respecto a la localización y extensión de la lesión, ayudando a decidir la vía de acceso y la técnica de ablación. Una correcta evaluación y optimización previa al procedimiento del estado clínico es imprescindible para el buen desarrollo del mismo. En un estudio reciente sobre individuos a los que se realizó ablación de taquicardia ventricular, se demostró hasta un 11% de incidencia de descompensación hemodinámica aguda que requirió bien finalizara el procedimiento y/o implante de dispositivo de asistencia circulatoria, y se asoció a un incremento significativo de la mortalidad durante el seguimiento. La identificación de los sujetos de mayor riesgo es complicada, pero el análisis multivariado identificó hasta 8 factores de riesgo relacionados con el desarrollo de complicaciones durante el procedimiento (diabetes, edad, tormenta arrítmica, NYHA III-IV, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica y uso de anestesia general), con los que se elaboró la escala PAAINESD de riesgo.
La optimización del estado hemodinámico es clave en todos los pacientes que se van a someter a ablación, con objetivo de lograr balance hidroelectrolítico óptimo (presión venosa central <8mmHg, presión de enclavamiento pulmonar <15mmHg, índice cardíaco >2,4 l/min/m2) así como mejoría de la función renal y hepática. En los pacientes en los que dicha optimización no se puede llevar a cabo, aunque no se dispone de evidencia más allá de estudios observacionales, los autores del artículo plantean la utilización de dispositivos de soporte mecánico en prevención primaria de descompensación hemodinámica aguda durante el procedimiento.
Monitorización hemodinámica, manejo médico y escala a soporte mecánico intraprocedimiento
La monitorización invasiva del estado hemodinámico durante el procedimiento puede resultar de gran utilidad, si bien no hay evidencia robusta al respecto de mejoras en los resultados del proceso. Tradicionalmente se ha optado por una monitorización hemodinámica basada en catéter arterial pulmonar, si bien los autores del artículo basan su evidencia en procedimientos en los que se realizó monitorización de presión venosa central, de presión arterial, y de presión telediastólica de ventrículo izquierdo a través de un catéter posicionado por vía transaórtica. La monitorización oximétrica cerebral resulta de utilidad a la hora de evaluar desaturación del flujo sanguíneo cerebral durante el procedimiento, la inducción y ablación del substrato. Con respecto al uso de ecocardiografía, esta resulta fundamental para evaluar la función sistólica biventricular, y es esencial a la hora de evaluar la posible aparición de complicaciones tales como el derrame pericárdico, o alteraciones de la contractilidad segmentaria previamente no conocidas. En cuanto a la escalada hacia el empleo de dispositivos de soporte circulatorio, la decisión de llevarse a cabo depende de múltiples factores, tales como la situación preprocedimiento del paciente, la evolución durante el proceso (oliguria, aumento de lactato, aumento de presión pulmonar) y la cantidad de fármacos vasopresores/inotropos requeridos para mantener tensión arterial. Pese a no disponerse de evidencia al respecto, no demorar el uso de dispositivos de asistencia circulatoria puede resultar beneficioso en cuanto que las dosis de vasopresores requeridas serán menores, con menor hipoperfusión/isquemia periférica y aturdimiento miocárdico. En los pacientes que presentan tormenta arrítmica o taquicardia ventricular incesante, será preciso realizar parte del procedimiento mapeando o realizando ablaciones, con el riesgo de fallo hemodinámico que ello supone. Por ese motivo, en este tipo de pacientes conviene plantear la opción de realizar el procedimiento bajo soporte circulatorio.Dispositvos de soporte circulatorio
Los beneficios de este tipo de técnicas incluyen: 1) mantener perfusión periférica, 2) reducción de las presiones de llenado, 3) reducción en el estrés parietal y en el consumo de O2 miocárdico, 4) mejora en la perfusión coronaria. El empleo de estos dispositivos ha sido estudiado, con resultados impares, y una tendencia a demostrarse beneficio a corto plazo en cuanto a la terminación de la taquicardia, sin haberse objetivado mejoría a largo plazo en cuanto a ausencia de arritmias o disminución en mortalidad. Según los datos de los autores, los mejores resultados se obtienen en uso profiláctico sobre individuos de alto riesgo. No hay estudios sobre humanos que comparen la eficacia de los distintos dispositivos de asistencia, si bien en modelos porcinos la asistencia mediante oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) demostró los mejores resultados. Pese a no haber recomendaciones establecidas al respecto, hay cierto grado de consenso en adelantar lo máximo posible la retirada de la asistencia circulatoria. No obstante, esto queda condicionado al estado hemodinámico del paciente y la eficacia del procedimiento.Técnicas de ablación y resultados
El principal objetivo del procedimiento de ablación es la no inducibilidad de arritmias ventriculares, pues esto ha demostrado fuerte asociación con la supervivencia libre de arritmias. A menudo, este tipo de pacientes presentan arritmias que cursan con arritmias que producen inestabilidad hemodinámica, por lo que se han descrito numerosas técnicas que permiten mapeo y ablación en ritmo sinusal o estimulado. La eficacia a largo plazo de las diversas técnicas es similar, oscilando entre un 60% y un 80% en cuanto a supervivencia libre de arritmias. No hay resultados específicos en población con insuficiencia cardíaca avanzada. En cualquier caso, la evidencia disponible hasta el momento en este subgrupo de pacientes habla de peores resultados a medida que empeora la función ventricular, y en aquellos con disfunción de etiología no isquémica.Modulación autonómica
Es bien conocido el papel de la sobreestimulación simpática, con descenso del tono vagal en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, asociándose a enfermedad más avanzada y mayor carga arrítmica. En este sentido, la modulación del sistema nervioso autónomo se ha convertido en una ansiada diana terapéutica, con algunos estudios presentando resultados prometedores con la aplicación de técnicas como la denervación cardíaca simpática.
Papel del trasplante cardíaco y asistencias de larga duración
En los pacientes con arritmias ventriculares refractarias, especialmente si la fracción de eyección es inferior al 25% debe considerarse la posibilidad de trasplante cardíaco/asistencia ventricular de larga duración. Estudios recientes, han demostrado que, en este tipo de pacientes, aunque la mortalidad global es mayor en pacientes isquémicos, la mayoría de trasplantes se realizan sobre cardiopatía de etiología no isquémica. Entre los no candidatos a trasplante se ha descrito mayor mortalidad en el grupo de isquémicos pese a encontrar en ellos las menos tasas de recurrencia arrítmica post-ablación. En este sentido, el paciente isquémico no candidato a trasplante, podría llegar a ser candidato a portar dispositivo de asistencia ventricular de larga duración. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de ablación de sustrato previa al implante, dada la elevadísima prevalencia de arritmias ventriculares en los portadores de este tipo de dispositivos.
El siguiente esquema recoge el protocolo propuesto de actuación en la ablación ventricular de pacientes con insuficiencia cardíaca y NYHA III/IV.
La transición a terapia avanzada de larga duración debe ser cautelosa, en cuanto que tras la ablación la función ventricular puede mejorar, y la carga arrítmica puede verse incrementada con el implante de un dispositivo. Debido a esto, y a la ausencia de evidencia con respecto al futuro de estos pacientes la elección debe ser bien meditada, abriéndose la posibilidad de optar por manejo paliativo de los enfermos.
Subpoblaciones especiales
Manejo de las arritmias ventriculares en pacientes con asistencia de larga duración
Hasta un 53% de los pacientes con asistencia ventricular pueden presentar arritmias ventriculares, las cuales se ligan a mal pronóstico y mortalidad aumentada. Se debe excluir la posibilidad de roce de la cánula con el septo, ajustando la velocidad de la cánula para evitar posible efecto de succión. Otra complicación a destacar en este tipo de pacientes es la trombosis de la cánula. Los pacientes con mayor riesgo de arritmias ventriculares, son aquellos que ya las presentaron en algún momento previo al implante de la asistencia. Por este motivo, algunos autores han planteado realización de crioablación concomitante al implante del dispositivo de soporte circulatorio. Esto quedaría reservado a pacientes con sustrato apical, siendo aquellos de situados en cara inferior/basal malos candidatos por el difícil acceso. En cuanto al manejo farmacológico de este tipo de pacientes no hay evidencia en forma de ensayos randomizados ni estudios prospectivos que soporte el uso de betabloqueantes. No obstante, este tipo de fármacos podría ser beneficioso por mejorar el remodelado inverso del ventrículo izquierdo, y por disminuir la carga arrítmica sobre el ventrículo derecho. En cuanto a la amiodarona tampoco hay evidencia robusta en este campo. Se ha reportado libertad de arritmias hasta en un 60% de los pacientes tratados con amiodarona en prevención primaria tras implante de una asistencia ventricular (sin especificar tiempo de seguimiento en dicho estudio). Los autores de la presente revisión recomiendan uso de amiodarona para terminar/disminuir las arritmias ventriculares. En caso de no conseguirlo, aconsejan optar por otras técnicas como la crioablación, eso sí, teniendo en cuenta las condiciones hemodinámicas que supone el dispositivo de soporte implantado (p.ej. difícil acceso al ventrículo izquierdo si no se bajan los flujos de salida).Taquicardias ventriculares y limitación de esfuerzo terapéutico
Una de las situaciones más complejas consiste en identificar aquellos individuos en los que las arritmias ventriculares recurrentes representan un marcador de estadio final y, por tanto, en el que adoptar medidas agresivas es fútil. Reingresos continuos, taquicardias de distinto origen, empeoramiento de la sintomatología congestiva o mala perfusión periférica son signos de mal pronóstico a la hora de tener en cuenta la adopción de medidas paliativas.Arritmias ventriculares en la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho
Las arritmias ventriculares son un elemento frecuente en los pacientes con displasia arritmogénica de ventrículo derecho que cursan con disfunción sistólica del mismo. No hay evidencia en cuanto al manejo con fármacos antiarrítmicos. En cuanto a los procedimientos de ablación, los autores proponen la ablación combinada endo/epicárdica para mejorar los resultados de un abordaje aislado.Conclusiones
Los estudios enfocados a disminuir las arritmias ventriculares cuentan con muy poca representación de individuos con insuficiencia cardíaca avanzada. Se desconoce además el beneficio global en mejoría de clase funcional, hospitalizaciones o mortalidad de reducir la carga arrítmica en estos pacientes. Se precisan estudios prospectivos que aporten evidencia acerca del manejo óptimo en cuanto a prevención y tratamiento de las arritmias ventriculares en este tipo de pacientes.
Referencias:
Comentario del Dr. Javier Ramos Jiménez
Licenciado en Medicina por la Universidad de Cantabria, Facultad de Medicina de Santander. Residente de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.
