Comentario del Autor: Dr. Pedro Martínez Losas
Este estudio analiza la evolución temporal de los valores de enolasa neuroespecífica en una amplia cohorte de supervivientes a una parada cardiaca tratados con control de temperatura. En este trabajo, los valores de enolasa fueron más altos en los pacientes que presentaron una evolución neurológica desfavorable y el cambio de sus valores entre el ingreso hospitalario y las 72 horas demostró ser un potente predictor independiente para una evolución neurológica desfavorable. Debido a que el daño neurológico representa la principal causa de mortalidad en los pacientes que sobreviven inicialmente a una parada cardiaca e ingresan en una unidad de críticos, la evaluación del daño neurológico representa un punto clave dentro de los cuidados posresucitación. Las guías actuales de práctica clínica recomiendan diferentes herramientas en su abordaje, aunque estas no siempre se encuentran disponibles o bien sus resultados pueden verse alterados por el empleo de fármacos sedantes y/o relajantes, cuyo efecto además se prolonga en el tiempo por la acción de la hipotermia terapéutica. En este escenario, los biomarcadores de daño neurológico son una herramienta complementaria accesible y de fácil interpretación, cuyos valores no se ven afectados por el control de temperatura. La enolasa neuroespecífica, que es la isoforma de enolasa producida por los tejidos neuronales y neuroendocrinos, es el biomarcador más utilizado. En un estudio prospectivo realizado antes de la generalización de la hipotermia terapéutica, se documentó que una concentración sérica superior a 33 μg/l en los primeros 3 días tras una parada cardiaca era un potente predictor de un resultado neurológico desfavorable. Sin embargo, con la llegada de la hipotermia terapéutica y de nuevos trabajos, los resultados que se fueron publicando fueron mucho más variables, reportándose unas tasas de falsos positivos elevadas cuando se aplicaba este umbral de 33 μg/l. Debido a la dificultad para poder establecer un valor sérico de enolasa que pueda identificar con una elevada precisión a los pacientes en riesgo de una evolución neurológica desfavorable, las últimas ediciones de las guías de práctica clínica no incluyen ningún umbral específico en sus recomendaciones. En cambio, aconsejan el análisis en múltiples momentos del seguimiento con el objetivo de determinar la evolución temporal de sus valores y reducir el riesgo de falsos positivos por hemólisis de la muestra. Aunque la evolución de los valores séricos de enolasa neuroespecífica podría ser más exacta que sus determinaciones aisladas, todavía existe incertidumbre con respecto a su adecuada interpretación y estrategia óptima de empleo. El presente trabajo publicado en Revista Española de Cardiología tiene como objetivos describir la evolución temporal de los valores de enolasa neuroespecífica en una amplia cohorte de pacientes tratados con hipotermia terapéutica tras una parada cardiaca y analizar si el cambio en sus valores puede ser un marcador de daño neurológico. Para ello, se llevó a cabo un análisis del registro de pacientes ingresados tras una parada cardiaca tratados con control temperatura de la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos del Hospital La Paz, que incluye pacientes desde septiembre de 2006. Los criterios de inclusión fueron pacientes con al menos una determinación de enolasa disponible durante la hospitalización, que no hubieran fallecido durante las primeras 72 horas de ingreso y que fuese posible realizar un seguimiento de su situación neurológica a tres meses. Esta situación neurológica se estableció con base en la escala Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC) y se categorizó como favorable (CPC 1-2) o desfavorable (CPC 3-5). Las puntuaciones 3, 4 y 5 de la escala equivalen a una discapacidad grave, estado vegetativo y muerte respectivamente. Las muestras de sangre para la determinación de la enolasa desde 2009, como parte del protocolo de la Unidad, se extrajeron al ingreso hospitalario y a diario durante las primeras 72 horas de hospitalización. De los 451 pacientes tratados con control de temperatura incluidos en el registro, 320 cumplían los criterios previamente mencionados y fueron incluidos en el análisis. La media de edad de la cohorte fue de 61±14,7 años y el 80,2% eran varones. Del total de pacientes incluidos, 281 (87,8%) sufrieron una parada extrahospitalaria y 220 (68,7%) presentaban un ritmo inicial desfibrilable (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular). De conformidad con la escala CPC, a los 3 meses de seguimiento 174 pacientes (54,4%) presentaron una evolución neurológica favorable (CPC 1-2) frente a 146 (45,6%) que presentaron una evolución desfavorable (CPC 3-5). Como era de esperar, los pacientes con evolución neurológica favorable resultaron ser más jóvenes, con tiempos de parada más cortos y porcentajes más altos de ritmos desfibrilables, junto con valores de pH, lactato sérico y glucosa menos alterados al ingreso. Respecto a las determinaciones de enolasa analizadas, los pacientes con una puntuación CPC 1-2 presentaron valores significativamente más bajos tanto al ingreso hospitalario como a las 24, 48 y 72 horas. En línea con otros trabajos, la mejor estrategia para el empleo de manera aislada de los valores de enolasa resultó ser a las 48 y a las 72 horas, con un área bajo la curva de 0,85 y 0,88. Por el contrario, la capacidad predictiva de la enolasa al ingreso y a las 24 horas fue significativamente menor (área bajo la curva de 0,62 y 0,73 respectivamente). Además, se evaluaron distintos valores delta de enolasa neuroespecífica a fin de estimar su capacidad de discriminación predictiva de estado neurológico desfavorable. De estos, los valores delta entre el segundo día y el ingreso hospitalario y entre el tercer día y el ingreso mostraron el área bajo la curva más alta, siendo de 0,82 y 0,90 respectivamente. En el análisis multivariante, las variables que se asociaron a una mala evolución neurológica fueron el ritmo inicial no desfibrilable, el antecedente de diabetes mellitus y el valor delta de enolasa entre las 72 horas y el ingreso hospitalario, con un odds ratio de 1,97 por cada 10 ng/ml (intervalo de confianza del 95%: 1,43-2,72). En conclusión, este estudio demuestra que la evolución temporal de los valores de enolasa neuroespecífica entre el ingreso hospitalario y las 72 horas tiene un alto valor predictivo de resultado neurológico desfavorable. Los resultados del trabajo respaldan la idea de que las mediciones seriadas de enolasa deberían incluirse como una herramienta adicional dentro de la estrategia multimodal de evaluación de pronóstico neurológico tras una parada cardiaca.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Cinética de la enolasa neuroespecífica: una herramienta adicional para el pronóstico neurológico después de una parada cardiaca.
Comentario del Dr. Pedro Martínez Losas
Licenciado en Medicina por la Universidad de Alcalá de Henares. Especialidad de Cardiología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Subespecialidad en Cuidados Agudos Cardiológicos (ACCA/ESC Certification) con beca formativa de la SEC en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos del Hospital La Paz de Madrid. Miembro del Grupo de Trabajo de RCP de la SEC. Médico adjunto en el Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid.
