Estudio BRUISE CONTROL: Implantación de marcapasos o desfibrilador sin interrumpir la anticoagulación

La indicación de anticoagulación en pacientes que, en un momento dado, pueden precisar un marcapasos o un desfibrilador es una tesitura compleja pero no infrecuente en la práctica clínica. Dado lo potencialmente peligroso que puede ser un cambio o suspensión de anticoagulación, es interesante conocer cúal puede ser la mejor estrategia en estos pacientes.


Estudio BRUISE CONTROL: Implantación de marcapasos o desfibrilador sin interrumpir la anticoagulación

Muchos pacientes que requieren cirugía desfibrilador marcapasos o implantable (DAI) están tomando warfarina o equivalente. De hecho, para los pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos, las guías recomiendan la terapia puente con heparina. Sin embargo, varias series de casos publicadas sugieren que podría ser seguro realizar la cirugía sin necesidad de interrumpir el tratamiento con warfarina.

No obstante, la verdad es que contamos con pocos datos de ensayos clínicos que garanticen la seguridad y eficacia de este enfoque.

Así, un trabajo multicéntrico recientemente publicado en New England Journal of Medicine, estudia la seguridad de intervenir a los pacientes sin interrumpir el sintrom. De esta forma, asignan aleatoriamente a 681 pacientes, con un riesgo anual de eventos tromboembólicos del 5% o más a un tratamiento continuado con warfarina o terapia puente con heparina. El resultado primario fue el hematoma en el bolsillo del dispositivo (clínicamente significativo) que se definió como hematoma que requirió hospitalización prolongada, interrupción de la terapia anticoagulante, o cirugía adicional (por ejemplo, la evacuación de hematoma).

Someramente, destaca que con los datos obtenidos en un análisis intermedio, el comité de seguridad recomendó la terminación del ensayo (segundo análisis intermedio pre-especificado). El hematoma clínicamente significativo en la bolsa del generador se produjo en 12 de 343 pacientes (3,5%) en el grupo de continuar warfarina (n=343), en comparación con 54 de 338 (16,0%) en el grupo de puente con heparina (n=338; riesgo relativo: 0,19, intervalo de confianza del 95%, 0,10-0,36; p<0,001).

Las complicaciones quirúrgicas y tromboembólicas mayores fueron raras y no difirieron significativamente entre los grupos de estudio. Éstas incluyeron un episodio de taponamiento cardíaco y un infarto de miocardio en el grupo puente y un ictus y un ataque isquémico transitorio en el grupo de continuar warfarina.

Así, se concluye que en comparación con la terapia puente con heparina, una estrategia de no interrumpir el tratamiento con warfarina en el momento de la cirugía de marcapasos o DAI reduce marcadamente la incidencia de hematoma en el bolsillo del generador, sin diferencias en otras variables resultado.

Interesante estudio, interrumpido prematuramente, que da una idea clara de lo que debemos hacer en el futuro con este tipo de enfermos. Aunque con ciertas limitaciones, inherentes, y desde luego, individualizando el caso, parece que esto puede simplificar la vida a los médicos, facilitar la logística, costar menos, acortar estancias (tiempo de tránsito) y además disminuir los hematomas en el área quirúrgica. Incluso en pacientes con prótesis valvulares. Son todo ventajas.


Enlaces:

  1. PubMed - Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation »


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