Desfibriladores en ancianos: ¿Hacemos lo correcto?
El envejecimiento progresivo de la población hace que cada vez nos encontremos con pacientes más añosos. Por otro lado, las indicaciones de los desfibriladores están aumentando, lo que motiva a su vez que el médico afronte con creciente frecuencia la tesitura de implantar un desfibrilador (DAI) a un anciano. La situación de crisis que vivimos añade aún más presión a dicha disyuntiva.
El beneficio de desfibriladores automáticos implantables (DAI) en pacientes de edad avanzada es controvertido y puede ser atenuado por la muerte no arrítmica. Así, se estima que el 28% de los pacientes que se consideran potencialmente elegibles para la implantación de un DAI según los criterios convencionales son octogenarios. Sopesando todo esto, un grupo de investigadores canadienses publican en Circulation los datos prospectivos del Registro ICD Ontario, diseñado para evaluar los resultados clínicos y relacionados con el dispositivo tras el implante de un DAI. De esta forma, examinan 5.399 implantes de DAI con indicación de prevención primaria y secundaria entre febrero de 2003 y septiembre de 2010, para determinar el efecto de la edad sobre la mortalidad, hospitalización, terapias del dispositivo y las eventuales complicaciones. En destinatarios de DAI por prevención primaria, agrupando en segmentos etarios de 18 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a 79, y 80 años de edad, la mortalidad aumentó significativamente con la edad, de la siguiente manera: 2,1; 3,0; 5,4; 6,9 y 10,2 muertes por cada 100 persona-año, respectivamente. En prevención secundaria los DAIs también mostraron un aumento de la mortalidad similar, de la siguiente manera: 2,2; 3,8; 6,1; 8,7 y 15,5 muertes por cada 100 persona-años. Sin embargo, los índices de choques apropiados fueron similares entre los grupos de edad, con una media de 5,1 y 12,0 casos por 100 personas-año para las cohortes de prevención primaria y secundaria, respectivamente. El análisis de riesgos competitivo verificó un aumento en la mortalidad por cualquier causa en los grupos más añosos, pero no una disminución significativa en los choques apropiados con la edad avanzada. Por otra parte, las terapias inapropiadas y las complicaciones fueron similares independientemente de la edad. Estos resultados sugieren que las decisiones relativas a la implantación de un DA no deben basarse en la edad exclusivamente. Las hospitalizaciones por motivos cardiovasculares y no cardiovasculares fueron lógicamente elevadas en las personas mayores, lo que obviamente refleja el impacto de las comorbilidades asociadas. Por tanto, la consideración cuidadosa e individualizada de los factores pronósticos que predicen la mortalidad ayudará a identificar a los pacientes mayores que tienen más probabilidades de beneficiarse de la implantación de un DAI. El presente trabajo, liderado por el Dr. Derek Yung, y que se presenta en Circulation en su versión íntegra en abierto (gratuitamente), supone un profundo vistazo al mundo real que nos encontramos en la práctica diaria. Este mundo incluye pacientes cada vez más complejos, mayores y con más comorbilidades. Esto choca con la limitación de recursos y las indicaciones cada vez más liberales que hacen las guías de muchas terapias, y en concreto de la del DAI. Sus datos, por tanto, son muy aplicables a nuestra práctica diaria y deber tomarse en consideración, a la hora de indicar o no un DAI a alguien que podría beneficiarse. El hecho de ser mayor, no es per se ya un motivo para excluirlo. Lo sería más bien, la comorbilidad asociada considerando el perfil completo del paciente.
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