Primera parte de la revisión de la Sociedad Europea de Cardiología acerca de las indicaciones actuales de los nuevos anticoagulantes, las recomendaciones se realizan de acuerdo a la revisión de los principales ensayos clínicos de estos fármacos y establecen los escenarios en los cuales se puede indicar cada uno.
Los pacientes con fibrilación auricular tienen un alto riesgo de eventos embólicos los cuales pueden ser reducidos por medio de tratamiento anticoagulante. Aunque el beneficio de los antagonistas de la vitamina K han mostrado buenos resultados en este desenlace, estos fármacos son altamente inestables. Ante este problema surge la necesidad de nuevos fármacos con perfil farmacológico mas estable. Los nuevos anticoagulantes se han estudiado en diversos escenarios, siempre comparados contra el que ha tenido mayor evidencia como es la warfarina.
Los estudios y las dosis en los cuales se han analizado estos medicamentos son los siguientes:
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
La combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes aumentan el riesgo de sangrado, es por eso la importancia del adecuado uso de estos medicamentos. Cerca del 30% de los pacientes incluidos en los 4 estudios principales de los nuevos anticoagulantes presentaban enfermedad arterial coronaria. Aunque no se han realizado estudios con el objetivo de evaluar estos fármacos en cardiopatía isquémica, en el análisis de subgrupos de estos estudios los pacientes tenia pocos eventos coronarios (< 1.5%/año). Ante la escasa evidencia la sociedad europea de cardiología emite la siguiente recomendación: Recomendación: Monoterapia con los nuevos anticoagulantes orales es preferible para pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria estable. Aplica para todos los fármacos. Comentario: Ante la ausencia de estudios comparativos directos, ningún nuevo anticoagulante oral puede ser favorecido sobre otro.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ESTABLE
En el estudio ROCKET-AF cerca del 5,9% de los pacientes presentaban enfermedad arterial periférica, estos pacientes no presentaban mayor riesgo de eventos vasculares cerebrales o isquémicos comparados con los pacientes que no tenían enfermedad arterial periférica. Sin embargo cuando se comparó contra warfarina, los pacientes que habían recibido Rivaroxabán presentaron mayores eventos de sangrado (Sangrado mayor y menor). Recomendación: Hasta que surja nueva evidencia, el tratamiento de elección en terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial periférica es el mismo que en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria.
INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO CON COLOCACION DE STENT
Pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o enfermedad coronaria estable pueden requerir intervencionismo coronario percutáneo con colocación de stent. El uso de antagonistas de la vitamina K se ha estudiado solo en un ensayo clínico aleatorizado y actualmente esta bajo investigación en pacientes con los nuevos anticoagulantes orales. Todos los estudios de fase III se han realizado con uso concomitante de aspirina (<100 mg por día) pero solo el estudio RE-LY incluyo un número sustancial de pacientes con clopidogrel con o sin aspirina. El manejo actual de estos pacientes fue recientemente mencionado en un consenso de la sociedad europea de cardiología, este documento sugirió terapia triple (Anticoagulante, aspirina y clopidogrel), seguido por un periodo dual (anticoagulante y antiagregante preferiblemente clopidogrel), después de un año continuar con anticoagulación oral. Recomendación: El objetivo posterior a la colocación de un stent en paciente con fibrilación auricular y cardiopatía isquémica es mantenter un tiempo en rango terapéutico con los antagonistas de la vitamina K > 70% con INR 2,0 – 2,5. En caso de usar un nuevo anticoagulante oral es preferible usar la dosis mas baja: Dabigatrán 110 mg cada 12 horas, Rivaroxabán 15 mg cada 24 horas, Apixabán 2.5 mg cada 12 horas o Edoxabán 30 mg cada 24 horas.
CARDIOVERSIÓN
La cardioversión eléctrica o farmacológica esta asociado con 5-7% de eventos tromboembolicos dentro del primer mes cuando los pacientes con fibrilación auricular no se encuentran adecuadamente anticoagulados. Análisis retrospectivo de fase III (RE-LY, ROCKET AF y ARISTOTLE) no encontraron diferencias entre los nuevos anticoagulantes orales y los antagonistas de la vitamina K, en pacientes con FA y que se les realizó cardioversión. RE-LY: En 1270 pacientes se realizaron 1983 intentos de cardioversión, la tasa de embolismos sistémicos fue de 0,3-0,8% y el sangrado mayor no fue estadísticamente significativo entre Dabigatrán y warfarina. ARISTOTLE: En 540 pacientes (265 Apixabán vs 275 warfarina) se realizaron 743 intentos de cardioversión, a los 30 días no presentaron eventos vasculares cerebrales o sistémicos. ROCKET AF: Se excluyeron a los pacientes con cardioversión. El estudio X-VeRT investigó específicamente el uso de Rivaroxabán en 1504 pacientes con cardioversión, el desenlace primario de eficacia (evento vascular cerebral, ataque isquémico transitorio, embolismo periférico, infarto del miocardio y muerte cardiovascular) se presentó en 0,51% de los paciente con Rivaroxabán y 1,02% con warfarina, sangrado mayor 0,6% con Rivaroxabán y 0,8% con warfarina, Rivaroxabán fue asociado con tiempo mas corto en cardioversión comparado contra warfarina (25 días vs 34 días), siendo estadísticamente significativo. Recomendación: Antagonistas de la vitamina K es el de elección para pacientes que se realizará cardioversión. Evidencia actual sugiere que los nuevos anticoagulantes orales son seguros y efectivos con la principal ventaja de acortamiento del tiempo de la cardioversión. Comentario: No hay diferencias en seguridad y eficacia entre Apixabán, Dabigatrán y Rivaroxabán.
ABLACIÓN CON CATÉTER
Lesiones cerebrales silentes por resonancia magnetica son comunes después de la ablación por fibrilación auricular (10-15%), pero la relevancia clínica e implicaciones a largo plazo son inciertas. Existe consenso en no suspender el tratamiento anticoagulante en pacientes que se realizará ablación. Un metanalisis de 10 estudios retrospectivos, incluyeron diferentes regímenes de los nuevos anticoagulantes orales. Se analizaron a 3.648 pacientes, 2.241 recibieron warfarina y 1.407 Dabigatrán, presentaron 12 eventos tromboembólicos, 3 con warfarina y 9 con Dabigatrán. La tasa de sangrado mayor fue similar para warfarina y Dabigatrán. La conclusión fue que el Dabigatrán es similar a warfarina en términos de seguridad y eficacia cuando es usado en pacientes programados para ablación con fibrilación auricular. El mayor estudio incluyó a 642 pacientes tratados con Rivaroxabán o warfarina, no se encontraron diferencias entre ambos fármacos. Sangrado mayor 1,6% vs 1,9% p=0,77, sangrado menor 5% vs 5,9% p=0,60 o tromboembolismo 0,3% vs 0,3% p= 1. El estudio VENTURE-AF incluyó pacientes con Rivaroxabán y fueron aleatorizados para tratamiento continuo con warfarina o Rivaroxabán encontrándose la incidencia de eventos de sangrado y tromboembolicos fue baja en ambos brazos de tratamiento. Recomendación: Continuar con warfarina. Segunda elección: Dabigatrán, Apixabán o Rivaroxabán.
ENFERMEDAD VALVULAR Y PRÓTESIS MECÁNICAS
Cuando surgieron los nuevos anticoagulantes se consideraron una alternativa al tratamiento convencional, sin embargo el estudio RE-ALIGN encontró que el Dabigatrán no es seguro ni efectivo, aun en altas dosis. Se han realizado varios estudios para tratar de mostrar la eficacia de estos medicamentos sin resultados fructíferos. En un estudio de 252 pacientes con antecedente de cambio valvular fueron aleatorizados a antagonistas de la vitamina K o Dabigatrán ajustado a niveles plasmáticos de >50ng/mL. El estudio fue interrumpido debido a múltiples eventos vasculares cerebrales (9 en pacientes con Dabigatrán y ninguno en el grupo de warfarina) y sangrado mayor (7 con Dabigatrán y 2 con warfarina), así como un aumento de trombosis valvular asociado a Dabigatrán. En relación a pacientes con otros tipos de enfermedad valvular, el estudio ROCKET AF incluyó 14% y el ARISTOTLE 26%, en estos estudios se comparó contra warfarina y fueron similares los desenlaces, pero Rivaroxabán fue asociado a mayores tasas de sangrado que con warfarina y Apixabán presentó menores eventos de sangrado. Recomendación: Antagonistas de la vitamina K deberán ser usados en pacientes con fibrilación auricular y prótesis valvulares mecánicas o en pacientes con estenosis mitral moderada o importante. En pacientes con fibrilación auricular y otras anormalidades valvulares, Apixabán y Rivaroxabán pueden ser usados.
TIEMPO EN RANGO TERAPÉUTICO (TRT) >70% CON WARFARINA
Pacientes con adecuado control anticoagulante (TRT >70%) tienen un bajo riesgo de tromboembolismo y sangrado. Un promedio de TRT >70% es recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología. Un metaanalisis de los nuevos anticoagulantes orales encontró mayor reducción en sangrado mayor comparado con warfarina, en aquellos pacientes con un TRT <66%. (Riesgo relativo 0,69, IC 0,59-0,81 vs 0,93, 0,76-1,13 con valor de p= 0,022). ¿Cómo se podría predecir que pacientes mantendrán un TRT >70%? Se realizó un seguimiento en pacientes con fibrilación auricular tratados con antagonistas de la vitamina K con un TRT inicial de 100% y se documentó con el score SAMe-TT2R2, un resultado de 0-2 identificó a pacientes con una alta probabilidad de mantenerse libre de eventos tromboembolicos con TRT >70%. Recomendación: En pacientes con FA y TRT >70% con warfarina es preferible continuar con el tratamiento con antagonistas de la vitamina K. Comentario: Considerar sustitución de antagonistas de la vitamina K en los siguientes casos: Eventos de sangrado o tromboembolismo en tratamiento con antagonistas de la vitamina K. SAMe-TT2R2 score mayor de 2 son menos probable de adecuada adherencia terapéutica con antagonistas de la vitamina K y se puede considerar iniciar con los nuevo anticoagulantes orales.
CHA2DS2VASc DE BAJO RIESGO TROMBOEMBÓLICO
El riesgo anual de eventos tromboembolicos varía ampliamente desde 0,5% - 3,0%, Debido a esto la anticoagulación debería ser considerada en pacientes con FA y un factor de riesgo adicional (Hombres mayor a 1 y mujeres mayor de 2). En los análisis de subgrupo se muestran efectos similares para seguridad y eficacia en pacientes con un único factor de riesgo cuando son tratados con Dabigatrán o Apixabán con tasas de sangrado relativamente bajas. Los estudios ARISTOTLE y ROCKET-AF incluyeron pacientes principalmente con 2 o mas factores de riesgo, con pocos pacientes en bajo riesgo tromboembolico. Recomendación: En hombres o mujeres con FA y un factor de riesgo adicional diferente al género, el tratamiento anticoagulante debería ser considerado basado en ensayos clínicos aleatorizados Dabigatrán o Apixabán puede ser considerado.
Referencias:
- Eur Heart J. - Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1.
- Eur Heart J. - Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2.
Comentario de los Drs. Ricardo Leopoldo Barajas Campos y Jorge Padilla Ibarra
Licenciado en Medicina por la Universidad del Noreste en Tampico Tamaulipas, México. Residencia de Cardiología en Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, Ciudad de México. Alumno de la Maestría en Administración de Servicios de la Salud en la Universidad de las Américas. Miembro Asociado por invitación de la Sociedad Mexicana de Cardiología.
Licenciado en Medicina por la Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México. Residencia de Cardiología en Instituto Nacional de Cardiología Dr. “Ignacio Chávez”, Ciudad de México. Miembro Asociado por invitación de la Sociedad Mexicana de Cardiología.
