Estudio ORBIT-AF: La terapia puente en la interrupción transitoria de los anticoagulantes orales podría ser perjudicial

Es muy habitual encontrarnos en la consulta con pacientes que toman dicumarínicos por fibrilación auricular y que van a tener que interrumpirlos unos pocos días para realizarse algún procedimiento (extracción dental, endoscopia, intervenciones quirúrgicas, cateterismos, etc.). El presente estudio pone en tela de juicio la costumbre de sustituir el anticoagulante oral por una heparina de bajo peso o similar con vida media más corta.


Estudio ORBIT-AF: La terapia puente en la interrupción transitoria de los anticoagulantes orales podría ser perjudicial

Realmente, el trabajo que presentamos en esta ocasión va en la línea de autores que han sugerido en el pasado que la práctica de sustituir el famoso sintrom o similar por una heparina en un paciente que se va a extraer una muela o realizar un cateterismo, por ej., puede no ser la mejor decisión.

Así, un grupo de investigadores publica en Circulation un trabajo de lectura imprescindible, el ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation). ORBIT-AF es un registro prospectivo multicéntrico, llevado a cabo en Estado Unidos, que trató de recoger las interrupciones temporales de los anticoagulantes orales para cualquier procedimiento, considerando su duración y si se llevó a cabo, el carácter de la terapia puente efectuada. De 7.372 enfermos incluidos en el registro, con un seguimiento medio de 2 años, se observaron 2.803 interrupciones de tratamiento anticoagulante oral en 2.200 enfermos. Se empleó terapia anticoagulante puente en el 24% (n=665), generalmente a costa de heparinas de bajo peso molecular (73% de los casos) o heparina no fraccionada (15%). Los pacientes que recibieron el tratamiento puente contaban con antecedentes de eventos cerebrovasculares previos con más frecuencia (22% vs. 15%), así como con más válvulas protésicas (9,6 vs. 2,4%). No obstante, no hubo diferencias en los grupos considerando el puntaje CHA2DS2-VASC (≥2, en 94 vs. 95% de los enfermos).

Los investigadores afirman que hubo más eventos hemorrágicos en el grupo del tratamiento puente (5% vs. 1,3%, OR ajustado de 3,84; p<0,0001). Lo más interesante del asunto es que las tasas de infarto, sangrado mayor, hospitalización, embolismo cerebral o sistémico e incluso mortalidad a los 30 días fueron también mayores en el grupo de la terapia puente (13% vs. 6,3%, OR ajustado de 1,94; p=0,0001).

Por tanto, el artículo concluye que con los datos con los que contamos no se sostiene la indicación de llevar a cabo un periodo puente. Interesantísimo artículo que hay que leer si uno ve pacientes que toman anticoagulantes orales. Obviamente tiene las limitaciones, entre otras, de ser un registro y de haberse llevado a cabo fuera de nuestro entorno (en USA), donde sólo se realizaba el tratamiento puente en 1 de cada 4 enfermos. En mi opinión, en nuestro medio, es posible que estos porcentajes sean mayores (con muchos matices, en USA utilizan poco la enoxaparina por motivos económicos, de esto doy fe).

No obstante, siempre individualizando (riesgo hemorrágico/embólico), en mi modesta opinión, parece que es mejor minimizar el tiempo que un enfermo pasa sin su anticoagulante oral que hacer el cambio a otro anticoagulante. Esto sería todavía mucho más acusado para intervenciones menores.

Pensándolo bien, no es sorprendente la conclusión de este trabajo, pues no hace sino refrendar lo que en otros ámbitos estaba más que claro (ej. en cuanto al tratamiento antitrombótico en la angioplastia coronaria, el switch de anticoagulantes se considera inadecuado y dañino, o sea clase III: Harm); la mezcla de anticoagulantes, a dosis anticoagulante plena no suele ser buena.

En suma, cada uno debe tomar sus propias decisiones, y sin duda, debe hacer partícipe al paciente y a su familia, para adoptar la conducta final.


Enlaces:

  1. PubMed - Use and Outcomes Associated with Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients with Atrial Fibrillation: Findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) »

Comentario del Dr. Iván Núñez Gil

Dr. Iván Núñez Gil

Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología. Twitter: @ibnsky »



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