Warfarina para Fibrilación Auricular y Diálisis: Precaución
No es raro que pacientes con disfunción renal que requieren diálisis precisen dicumarínicos por fibrilación auricular concomitante. Los datos disponibles en este subgrupo concreto de enfermos son discordantes.
Un grupo de investigadores canadienses publica recientemente un estudio en la revista Circulation. Se trata de un estudio de cohortes de base poblacional, retrospectivo, que consideró pacientes con edad ≥65 años ingresados en un hospital con un diagnóstico primario o secundario de fibrilación auricular, incluyendo las localidades de Quebec y Ontario, Canadá, entre 1998 y 2007.
La cohorte del estudio consideró por un lado los pacientes en diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) y, por otro, los pacientes que no recibían diálisis; además, se dividió según el uso o no de warfarina de acuerdo con la primera receta para la misma en los 30 días después del alta hospitalaria. Se determinó la asociación entre el uso de la warfarina y el riesgo de accidente cerebrovascular o hemorragia en pacientes sometidos a diálisis o no.
La cohorte global estuvo compuesta por 1.626 pacientes en el grupo de diálisis, y 204.210 pacientes sin ella. Entre los pacientes con diálisis, se prescribió warfarina al 46% (756/1626). Entre los pacientes en tratamiento con diálisis, los usuarios de warfarina tenían más frecuentemente insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus, pero menos episodios previos de sangrado en comparación con los usuarios no-warfarina. Entre los pacientes de diálisis, el uso de warfarina, en comparación con los que no la usaron, no se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular (razón de riesgo ajustado 1,14; IC 95% 0,78-1,67), pero sí que se asoció con un riesgo 44% mayor de sangrado (índice de riesgo ajustado 1,44; IC 95% 1,13-1,85), tras ajustar por posibles factores de confusión. Los análisis de puntuación de propensión (propensity score) ajustados arrojaron resultados similares.
En conclusión, los resultados del estudio sugieren que el uso de warfarina en pacientes con fibrilación auricular sometidos a diálisis no es beneficioso para reducir el riesgo de ictus y, además, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia.
Sorprendentes datos, que nos deben llevan a replantearnos muchas cosas. Los resultados de publicaciones previas, estudios observacionales en su gran mayoría, son discordantes. Lo que está claro es que los enfermos renales en diálisis presentan un alto riesgo de sangrado y, por tanto, debemos considerar cuidadosamente el riesgo-beneficio de anticoagularles. Sería necesario contar con diseños más robustos (ensayos clínicos aleatorizados) para tener más certeza. No obstante, el presente estudio, con la gran cantidad de enfermos que incluye, es una llamada seria de atención.
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Comentario del Dr. Iván Núñez Gil
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
