Nos encontramos ante un estudio que tiene por objetivo evaluar la asociación entre las tasas de mortalidad relacionadas con intervencionismo coronario percutáneo en distintos hospitales del estado de Nueva York y la mortalidad relacionada con intervencionismo coronario percutáneo en los años posteriores, encontrando que las tasas informadas se asociaron débilmente con la mortalidad hospitalaria futura.

El informe público de los resultados de la intervención coronaria percutánea comenzó en Nueva York en 1991 como parte de un esfuerzo por capacitar a los pacientes para que tomen decisiones informadas al seleccionar un hospital o médico e incentivar a hospitales y médicos para mejorar su calidad de atención. Desde entonces, varios estados informan públicamente la tasa de mortalidad ajustada al riesgo de un hospital para la intervención coronaria percutánea como una medida de calidad. Sin embargo, no está claro si la mortalidad anual por intervencionismo coronario percutáneo reportada está asociada con el rendimiento futuro de un hospital. Los estudios previos sobre informes públicos de ICP encontraron consecuencias adversas no intencionadas que han silenciado el entusiasmo por esta práctica. Por ejemplo, la introducción de informes públicos en Massachusetts se asoció con una reducción de las tasas de angiografía coronaria e intervencionismo coronario percutáneo. Un análisis posterior encontró una asociación significativa entre los informes públicos y el aumento de la mortalidad entre los pacientes con infarto agudo de miocardio, principalmente por el aplazamiento de la intervención coronaria en pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse del procedimiento.

Para investigar si la mortalidad relacionada con intervencionismo coronario percutáneo es una medida de calidad apropiada, se evaluaron los cambios anuales en el rendimiento y si los resultados informados se asociaron con la mortalidad futura entre los hospitales de Nueva York. Para ello emplearon informes anuales disponibles públicamente del Sistema de Informes de Intervención Percutánea de Nueva York desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2016. Estos informes se publican con un retraso considerable (> 2 años después del final del año calendario descrito).

Se comparó el rendimiento hospitalario con otros hospitales en el mismo año utilizando el índice de mortalidad observado entre el esperado (O / E) en un año determinado. La mortalidad observada se calculó como el número de muertes dividido por el número de casos. La mortalidad esperada se calculó con base en los coeficientes del modelo de riesgo calculado cada año y las características de un paciente dado. El ajuste del riesgo utilizó un modelo de regresión logística que evaluó la asociación entre los factores de riesgo de cada paciente y la mortalidad entre todos los individuos que se sometieron a ICP.

Hubo 67 hospitales de Nueva York que representaron 960 años hospitalarios con datos públicos de intervencionismo coronario percutáneo incluidos. Dividimos todos los años hospitalarios en quintiles en función de las tasas de mortalidad O / E en comparación con otros hospitales en un año determinado. La mediana de las tasas de mortalidad O / E varió de 0.49 (IQR, 0.29-0.60) en el quintil 1 a 1.75 (IQR, 1.57-2.05) en el quintil 5. La mediana del volumen de ICP fue menor en los hospitales en los quintiles de mortalidad más bajos y más altos. La gravedad del paciente se asoció mínimamente con la mortalidad por O / E (r = −0.05).

El cambio en el volumen de intervencionismo coronario percutáneo (r = −0.01) o la razón de gravedad del paciente (r = 0.02) en el año siguiente también se asociaron mínimamente con la mortalidad por O / E del año índice. La razón de mortalidad O / E durante el año índice se asoció inversamente con el cambio en la razón de mortalidad O / E al año siguiente (r = −0,65). Después del ajuste para el volumen de PCI y la gravedad del paciente, un aumento en la relación de mortalidad por O / E de 1 a 2 solo se asoció con un aumento de 0.15 (IC del 95%, 0.02-0.27) en la relación de mortalidad por O / E en el año siguiente. Este hallazgo sugiere una regresión sustancial a la media; un aumento del 0,92% (media estatal) al 1,84% se asoció con una disminución de la mortalidad ajustada al riesgo del 0,79% al año siguiente. Hubo una correlación débil entre las tasas de mortalidad de O / E previstas y reales (r = 0,32). La mayoría de los hospitales atípicos de alta y baja mortalidad solo se clasificaron como tales una vez (59.1% para hospitales atípicos de alta mortalidad y 61.5% para hospitales atípicos de baja mortalidad) durante todo el período de seguimiento.

En resumen, el estudio describe que la tasa de mortalidad ajustada al riesgo de un hospital solo se asociaba débilmente con su mortalidad futura. En los hospitales con alta mortalidad relacionada con intervencionismo coronario percutáneo, el volumen de estos procedimientos no se redujo sustancialmente y la gravedad del paciente en el año siguiente no cambió. Sin embargo, estos hospitales experimentaron disminuciones sustanciales en la mortalidad observada y ajustada al riesgo. Los hospitales de baja mortalidad experimentaron incrementos análogos en la mortalidad. Además, dado un retraso de más de 2 años entre el período de medición y el informe público, es poco probable que la reducción de la mortalidad entre años consecutivos represente una mejora de la práctica basada en informes. Este análisis respalda la preocupación de que las medidas actuales de mortalidad por intervencionismo coronario percutáneo de 30 días están asociadas con una variación aleatoria de año a año en lugar de la calidad de la atención por sí sola. Las medidas de información pública deben evaluarse cuidadosamente para garantizar que identifiquen de manera adecuada los valores atípicos basados en una señal real de calidad y no en un ruido aleatorio año-año.


Referencias:

  1. JAMA Cardiol. - Association Between Current and Future Annual Hospital Percutaneous Coronary Intervention Mortality Rates.

Comentario de la Dra. Paloma Pérez Espejo

Dra. Paloma Pérez Espejo
Graduada en Medicina por la Universidad de Extremadura. Médico Interno Residente de Cardiología en el Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres.



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