Estudio observacional con más de 21.000 pacientes con síndrome coronario agudo SIN elevación del ST y lesión multivaso, muestra que la revascularización completa puede ser superior a la revascularización de la lesión culpable en términos de supervivencia pese a una mayor mortalidad inicial intrahospitalaria.
Recientemente se han publicado los resultados de un gran estudio observacional de cohortes (21.857 pacientes con Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST con lesión multivaso) en el cual la revascularización completa, en lugar de la lesión culpable aislada, parece tener un beneficio en cuanto a supervivencia a largo plazo (HR 0,89; IC 95% 0,76-0,98) con una mediana de seguimiento de 4,6 años. Este beneficio se observa a pesar de una mayor mortalidad intrahospitalaria inicial, lo que sugiere que un riesgo a “corto plazo” contribuye a un beneficio a “largo plazo”.
El debate sobre la intervención en los pacientes con síndrome coronario agudo y lesión multivaso es un tema que se viene discutiendo desde hace varios años. Sobre todo, en pacientes CON elevación del ST y en Shock Cardiogénico, pero menos en pacientes SIN elevación del ST. Es en este último grupo de pacientes, en el que se basa el trabajo, es el estudio que reúne mayor número de pacientes publicado hasta la fecha, pero teniendo en cuenta que se trata de un estudio observacional.
La población ha sido seleccionada de la base de datos de la British Cardiac Intervention Society (BCIS). Se han examinado todos los Síndromes Coronarios Agudos SIN Elevación del ST desde 2005 al 2015 en 8 centros de Londres y se han analizado solo los pacientes con lesión multivaso. Los pacientes con Shock Cardiogénico, cirugía de revascularización previa y oclusiones crónicas quedan descartados.
De todos los pacientes, 11.737 (53.7%) tenían una revascularización completa frente a 10.120 (46,7%) que solo se había tratado la lesión culpable. El número de vasos lesionados y la tasa de éxito del procedimiento fueron similares en ambos. Los pacientes completamente revascularizados son pacientes con mayor edad, con más cardiopatía isquémica previa, más diabéticos y con más enfermedad renal. También eran pacientes con más lesión en tronco y en descendente anterior como lesiones culpables.
En el análisis de los resultados intrahospitalarios se objetiva una mayor mortalidad en el grupo de revascularización completa (2,3% vs 1,5% p=0,002), pero con una menor tasa de reintervención no esperada (0,6% vs 1,0% p=0,015).
En el “end-point” primario (mortalidad por cualquier causa), el análisis de Kaplan-Meier muestra diferencias significativas entre ambos grupos a los 5 años a favor de los pacientes con revascularización completa (25,9% vs 22,5% p=0,0005). Realizando un “propensity score matching” (con 9.990 pacientes en cada grupo), con la intención de evitar posibles variables de confusión, el resultado continúa saliendo favorable en el grupo de los completamente revascularizados.
Para terminar, resaltar que el acceso radial y el uso de stents fármacoactivos fue relativamente bajo, seguramente debido a que se recogen pacientes desde el 2005. Como punto fuerte destacar que se requería >75% de estenosis para definir una lesión, evitando de esta manera la posible confusión con lesiones intermedias (50-75%). En cuanto a puntos débiles, mencionar que, aunque se trate de un estudio de gran tamaño y con buena metodología, es un estudio observacional y que se necesitarán estudios aleatorizados para confirmar estos hallazgos.
En la editorial acompañante al artículo, por Ehtisham Mahmud, se describe una serie de cuestiones que todavía quedan pendientes de respuesta como por ejemplo: ¿La revascularización debe realizarse en la misma sesión o en otra programada? ¿Cuál es la ventana óptima para la revascularización? ¿Qué subgrupos se benefician más de una revascularización completa? ¿Una estratificación sistemática después de la revascularización de la lesión culpable alteraría estos hallazgos?
Como conclusión, en el síndrome coronario agudo SIN elevación del ST con enfermedad multivaso, la revascularización completa parece ser superior a la revascularización aislada de la lesión culpable, aunque se necesitarán estudios aleatorizados para validar dichos resultados.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. Complete Versus Culprit-Only Lesion Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes.
Comentario del Dr. Carlos Arellano Serrano
Licenciado en Medicina por la Universidad de Alcalá. Residente de 5º año de Cardiología en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda.
