Switching intrahospitalario de Clopidogrel a Prasugrel: Eficaz y seguro en la práctica clínica diaria
Comentario del Autor: Dr. Manuel Almendro Delia
El trabajo que acaba de salir publicado online Safety and efficacy of in-hospital clopidogrel-to-prasugrel switching in patients with acute coronary syndrome. An analysis from the ‘real world’, refleja el interés de nuestro grupo en el campo de la antiagregación plaquetaria. Ha costado casi dos años tener un número suficiente de pacientes analizados sin pérdidas para poder sacar las primeras conclusiones sobre el uso de nuevos antiplaquetarios en la práctica clínica diaria. Nuestro trabajo es el primero publicado a nivel nacional y el tercero a nivel internacional que se centra en el “switching” entre antiplaquetarios en pacientes del “mundo real”. Es evidente que a pesar de las indicaciones de las guías acerca de los nuevos antiP2Y12 (prasugrel y ticagrelor) en el manejo antitrombótico del SCA, clopidogrel sigue siendo el fármaco más usado como primera línea, tal como recoge el registro EPICOR, en el que el uso de prasugrel solo alcanzó un 7,8%.
El objetivo de nuestro trabajo fue, una vez introducido prasugrel en nuestro centro a través de un protocolo con unas restricciones de uso por parte del Departamento de Farmacia, monitorizar la adherencia al mismo para minimizar el potencial riesgo de sangrado asociado a prasugrel. Las indicaciones aprobadas para prasugrel fueron el STEMI con intención de ICP primaria así como los SCA a consecuencia de un evento recurrente en pacientes que estaban tomando clopidogrel. Basándonos en las experiencias previas sobre el switching de clopidogrel a prasugrel (estudio ACAPULCO y el estudio SWAP entre otros), decidimos realizar el cambio a prasugrel durante el curso intrahospitalrio en aquellos pacientes con riesgo hemorrágico bajo que había recibido clopidogrel previo al ICP, y medir en ellos los sangrados intrahospitalrios (objetivo primario del estudio) así como la incidencia de MACCE (eventos cardiacos y cerebrovasculares mayores) hasta el alta hospitalaria.
Para intentar minimizar el sesgo de selección de fármacos inherente al diseño observacional de nuestro trabajo, se realizo un ajuste según la tasa de propensión o propensity score de realizarse el switching de clopidogrel a prasugrel, para armonizar las características basales de ambos grupos (grupo clopidogrel y grupo switching). Con ellos creamos dos grupos comparables de sujetos que se fueron de alta con clopidogrel o prasugrel.
Del total de 468 pacientes que recibieron un anti P2Y12 junto a AAS al alta, evidenciamos que el uso de prasugrel alcanzó el 28% frente a un 71% del clopidogrel, valores muy superiores a los del registro EPICOR y más cercanos a los de los registros americanos (TRANSLATE ACS Registry con un 30 %, y el BMC2 Registry con un 22%). Además, el uso mayoritario de prasugrel fue a través del switching, dado que la mayoría de los pacientes seguían recibiendo clopidogrel como primer fármaco en el ambiente extra hospitalario y en los servicios de Urgencias; de cualquier forma la adherencia al protocolo fue progresiva alcanzando un valor cercano al 85% en el periodo final del estudio.
Observamos que los pacientes en los que realizamos el switching no presentaron mayores tasas de sangrados de cualquier tipo, con una reducción numérica en la mortalidad y los reinfartos, tras el ajuste según propensity score. También se observó una reducción significativa en la necesidad de cirugía de revascularización urgente en el grupo asignado a prasugrel. Observamos un dato importante, sobre todo en lugares donde la ICP primaria no alcanza a toda la población: el switching hacia prasugrel en pacientes fibrinolisados a los que se les hacía una ICP secundaria tras una fibrinolisis inefectiva suponía una estrategia segura, sin documentarse un aumento significativo en los sangrados en este subgrupo de especial riesgo hemorrágico, permitiendo aprovechar en estos pacientes el potencial efecto de prasugrel para evitar los eventos recurrentes.
En nuestro trabajo los predictores de switching fueron el sexo masculino y los STEMI trasladados por los sistemas de emergencias sanitarias (061), principalmente, por que estos servicios estuvieron incluidos desde el principio en nuestro protocolo de reperfusión así como de decisión del tratamiento antiplaquetario. Con mucha probabilidad, la inclusión de estos sistemas medicalizados de atención extrahospitalaria, así como la selección adecuada del paciente basándonos en su riesgo hemorrágico, hizo que en nuestro trabajo la estrategia de switching fuese segura y sin asociar una mayor tasa de eventos isquémicos, incluso documentándose una tendencia a una reducción en la tasa de los mismos así como en la mortalidad, que probablemente se hubiese vuelto significativa aumentando el tamaño muestral.
Fundamentándonos en los resultados de nuestro trabajo y los previamente publicados por los grupos griego y francés, consideramos que el switching intrahospitalrio de clopidogrel a prasugrel en pacientes seleccionados supone una estrategia segura que deberá validarse en ensayos diseñados específicamente para validar esta estrategia de tratamiento. Actualmente nuestro grupo está inmerso en el diseño de un Registro Multicéntrico a nivel andaluz sobre el uso de nuevos antiP2Y12 en la práctica clínica diaria.
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Sobre el Autor
Manuel Almendro Delia es Cardiólogo Doctor en Medicina con calificación Sobresaliente Cum Laude. Actualmente ejerce sus funciones de coordinador asistencial en la Unidad Coronaria del Hospital Virgen Macarena , perteneciente a la Unidad de Gestión Clínica Intercentros Área del Corazón de Sevilla, a la vez que realiza funciones de tutorización de residentes y tutoría clínica de estudiantes de la Facultada de Medicina de Sevilla, adscrito como asistente honorario al Departamento de Medicina de dicha Universidad. Es autor de más de 20 publicaciones en revista de impacto, así como de más de 15 capítulos de libros. Sus campos de interés son el manejo agudo del Síndrome Coronario Agudo, la trombosis y el tratamiento antiplaquetario.
