Nuevos marcadores pronósticos en el Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST: ¿utilidad en la práctica clínica?
Análisis post-hoc del estudio MERLIN-TIMI 36, donde se evaluó la capacidad predictiva de nuevos biomarcadores de estrés hemodinámico (copeptina, MP-proADM y MR-proANP) en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Los autores concluyen que estos biomarcadores tienen una buena capacidad predictiva sobre los eventos cardiovasculares muerte e insuficiencia cardiaca.
La estratificación de los pacientes con un Síndrome Coronario Agudo es fundamental para decidir el tratamiento más adecuado de forma precoz. Entre las medidas a evaluar destacan los biomarcadores, fundamentalmente la troponina cardiaca, que han mostrado una alta especificidad y ayuda a la toma de decisiones en la práctica clínica.
En los últimos años han proliferado gran cantidad de estudios que han evaluado nuevos biomarcadores. Desafortunadamente, la mayoría han demostrado una baja discriminación para la estratificación del síndrome coronario agudo y no han superado a los ya existentes.
Sin embargo, los biomarcadores de estrés hemodinámico han surgido con fuerza como potenciales indicadores pronósticos de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Concretamente, la copeptina (porción C-terminal de provasopresina), la región media de la pro-adrenomedulina (MR-proADM) y la región media del péptido natriurético pro-atrial (MR-proANP) han demostrado su utilidad predictiva en la insuficiencia cardiaca y en la enfermedad coronaria estable, pero su uso en el síndrome coronario agudo no está lo suficientemente estudiado.
Para ello se realizó un análisis post-hoc del estudio MERLIN-TIMI 36, cuyo diseño principal fue valorar la utilidad de ranolazina versus placebo en 4.432 pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST durante 12 meses. Concretamente, se analizaron los valores de copeptina, MR-proADM y MR-proANP.
Los resultados mostraron que las concentraciones mayores (identificadas con el cuartil superior en comparación con el resto de cuartiles) de cada biomarcador se asoció a un incremento del riesgo de muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca: copeptina 13,2% vs. 5,0%, p <0,001; MR-proADM 15,8% vs. 4,1%, p <0,001; MR-proANP 17,7% vs. 3,5%, p <0,001. Todos los biomarcadores demostraron también su utilidad para identificar de forma individual los eventos muerte cardiovascular, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio (p <0,001).
Tras un ajuste multivariado, cada biomarcador estudiado demostró de forma independiente su asociación pronóstica con muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca a 12 meses (HR ajustados: copeptina 1,71; MR-proADM 1,96; MR-proANP 2,20; p <0,001). Además, todos estos biomarcadores mejoraron de forma significativa la discriminación pronóstica y, por tanto, la reclasificación para una correcta estratificación para los eventos muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca a 12 meses, y mantuvieron su capacidad pronóstica de forma independiente para dicho evento combinado cuando se introdujeron en el modelo otros biomarcadores como la troponina cardiaca, el BNP, ST2, PAPP-A y la mieloperoxidasa (p <0,01 para cada uno).
Como conclusiones, los autores afirman que la copeptina, el MR-proADM y el MR-proANP son marcadores pronósticos complementarios para predecir el riesgo cardiovascular de muerte e insuficiencia cardiaca en pacientes con un SCA sin elevación del segmento ST. Aunque todavía lejos de su implantación en el mundo real y a la espera de nuevos estudios que garanticen y confirmen su utilidad, estos nuevos biomarcadores pueden ayudarnos a tomar decisiones clínicas difíciles en nuestros pacientes, sobre todo en aquellos donde la estratificación “clásica” genera dudas y sobre o infra estima la conducta terapéutica a seguir.
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Comentario del Dr. David Vivas Balcones
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá. Premio extraordinario en Medicina 2004. Doctor en Medicina con la calificación de sobresaliente cum laude por la Universidad Complutense Madrid. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. Médico Especialista de Área en Cardiología en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Coordinador de la relación entre Atención Primaria y Consulta de Alta Resolución Cardiológica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Director del Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica. Responsable de la Unidad de Cardiología de MD Anderson, Madrid.
