Guías AHA/ACC 2014 Síndrome Coronario Agudo Sin elevación del ST
El colegio americano de cardiología (ACC) junto a la asociación americana del corazón (AHA) acaban de publicar conjuntamente la versión 2014 de sus guías de práctica clínica sobre síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Nos encontramos con la actualización del documento homólogo del 2012, que incluye la revisión de manuscritos hasta abril 2014. Muy similar a su homónima europea, considera infarto aquel síndrome coronario agudo en el que se objetivan elevación de troponinas. La negatividad en este biomarcador, incluye al enfermo en el subgrupo de angina inestable, si se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo.
En este punto, con la aparición de las troponinas ultrasensibles la guía no entra muy en profundidad, se limita a recomendarlas y a reconocer un documento relacionado (publicado por el ACC en 2012, sobre consideraciones prácticas en la interpretación de las troponinas), y sigue recomendando el conocido algoritmo de las 6 horas. Eso sí, ya no se recomienda el uso de mioglobina o CK MB.
El documento, de más de 150 páginas (no desmayarse por favor: manuscrito sin maquetar y más de 50 páginas de conflictos de interés, bibliografía, etc.) recorre todos los aspectos de esta enfermedad tan frecuente, cada vez más en virtud de mejores diagnósticos, así como por el envejecimiento poblacional y por la mayor supervivencia de los enfermos coronarios.
Incide mucho en la caracterización clínica de los enfermos, y recomienda el uso de puntajes de riesgo en todos los enfermos, sin favorecer directamente uno en particular (aunque mencionan más en el texto GRACE y TIMI).
La administración de oxigenoterapia ya no es general, sólo si la SatO2 <90% o hay circunstancias de riesgo de hipoxemia. Siguen apostando por el uso de betabloqueantes en general (IA), en las primeras 24h, aunque en aquellos sin disfunción ventricular el mantenimiento posterior del fármaco es IIa.
Ya se describe el uso de ranolazina en función de los resultados del estudio MERLIN, y se discute de pasada el uso del balón de contrapulsación.
En pacientes inestables, con síntomas refractarios o de alto riesgo (GRACE >140), las guías recomiendan el manejo invasivo precoz (cateterismo en las primeras 24 horas tras su ingreso). En el resto es asumible hacer el cateterismo más tarde (25-72 horas). Generalmente abogan por el cateterismo sobre la estrategia guiada por isquemia.
Como es habitual, la parte del tratamiento antitrombótico es una de las estrellas. Aparte de la aspirina, la recomendación incluye como segundo antiplaquetario a clopidogrel o a ticagrelor, durante 12 meses. Los inhibidores de la GpIIb/IIIa quedan como IIb para pacientes de alto riesgo (tirofiban y eptifibatide; abciximab sólo en el contexto de la sala de hemodinámica-angioplastia). El prasugrel, en principio, no se recomienda antes de conocer la anatomía coronaria en el SCASEST. Tras la angioplastia, se recomendaría 12 meses, tanto con stents convencionales como farmacoactivos, si no hubiese contraindicación. Respecto a los anticoagulantes, no hay cambios relevantes.
Finalmente, se repasan las medidas de prevención secundaria, la educación del paciente y la familia, y la necesidad de rehabilitación. Además, recomiendan la vacunación antigripal anual y la del neumococo (23 valente) en mayores de 65 años y evitar AINEs (mejor paracetamol o tramadol; si no se pueden evitar, se decantan por naproxeno). No se recomiendan los antioxidantes, suplementos de vitaminas o la terapia hormonal sustitutiva femenina.
Incorpora al final del documento una interesante sección dedicada a poblaciones especiales (ancianos, mujeres, diabéticos, insuficiencia renal, usuarios de cocaína y metanfetamina, Prinzmetal, etc.).
En resumen, los principales puntos a destacar son:
- Directrices para la estratificación del Síndrome Coronario Agudo, haciendo especial hincapié en el riesgo del evento para así adecuar al paciente (hospitalización, Unidad Coronaria, alta y estudio ambulatorio, etc.).
- Papel de los nuevos biomarcadores de necrosis miocárdica, revisando la evidencia acerca de los nuevos métodos como la troponina ultrasensible.
- Administración de nuevos antitrombóticos, en concreto los inhibidores de la P2Y12 ticagrelor y prasugrel. La guía enfatiza el uso de estos fármacos por encima de clopidogrel con sus características especiales (prasugrel solo si intervencionismo).
- Valor de la prevención secundaria y del uso de estatinas a altas dosis independientemente de los valores de LDL, en concordancia con las guías americanas para el manejo de la hipercolesterolemia.
- Indicaciones de la revascularización coronaria, así como el tipo de la misma en función de la anatomía coronaria y características del paciente (edad, comorbilidades, fragilidad, etc.).
- Recomendaciones acerca de la prevención secundaria acorde a las guías de prevención, fundamentalmente sobre cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y otras facetas como la rehabilitación cardiaca.
En suma, las guías de 2014 sobre síndrome coronario agudo sin elevación del ST vienen a sustituir por completo el documento que había en vigor (un update del de 2007, publicado en 2012). A pesar de su extensión, por su calidad y relevancia resulta de lectura obligada para los clínicos de todas las especialidades que atiendan este tipo de enfermos (cardiólogos, internistas, intensivistas, urgenciólogos, generalistas, etc.). En mi humilde opinión, es un tiempo bien invertido.
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Comentario de los Drs. Iván Núñez Gil y David Vivas Balcones
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá. Premio extraordinario en Medicina 2004. Doctor en Medicina con la calificación de sobresaliente cum laude por la Universidad Complutense Madrid. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. Médico Especialista de Área en Cardiología en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Coordinador de la relación entre Atención Primaria y Consulta de Alta Resolución Cardiológica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Director del Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica. Responsable de la Unidad de Cardiología de MD Anderson, Madrid.
