Asociación entre los cambios en las características de los pacientes y el manejo médico con la mejoría del pronóstico en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Estudio registro francés que incluyó a 6.700 pacientes durante un periodo de 15 años (1995-2010) que muestra los factores que han provocado una mejoría en el pronóstico de los pacientes con infarto con elevación del segmento ST (STEMI), más allá de la reperfusión coronaria.

Los hallazgos principales de este registro francés, publicado en JAMA, es la reducción de la mortalidad a los 30 días en un 9% en los últimos 15 años (1995-2010). Estos hallazgos están en relación con lo observado en otros estudios tanto de Estados Unidos como de Europa.

Este resultado positivo es atribuido a la mejoría en los cuidados coronarios como el uso de angioplastia primaria (PCI), terapias coadyuvantes y el cambio de perfil de paciente.

Analizando los datos sobre la reperfusión coronaria, se muestra que mejoró la supervivencia independientemente de la forma de la misma: no reperfundidos (18,9% a 8,7%; ajustado con OR 0,47 [95% CI, 0,32-0,70]), fibrinolisis (8,2% a 2,1%; ajustada OR 0,29 [95% CI, 0,11-0,76]), angioplastia primaria, (8,7% a 3,2%; OR ajustada 0,29 [95% CI, 0,15-0,58]). El uso de la revascularización aumentó del 49,4% al 74,7% [95% CI, 22,0% a 28,4%] con mayor uso de PCI primaria (11,9% a 60,8%; 95% CI, 46,0% a 51,6%) y menor uso de la fibrinolisis (37,5% a 13,9%; 95% CI, -20,7% a -26,5%). La realización de una coronariografía en cualquier momento durante el ingreso aumentó hasta alcanzar el 96% en 2010, mientras la revascularización aumento del 19,5% al 86,7%; 95% CI, 64,5% a 69,6%]).

También mejoró el uso de terapias coadyuvantes en las primeras 48h desde el ingreso. Aumentó el uso temprano de betabloqueantes de 65,2% a 80,7% (95% CI, 12,4% a 18,5%), IECAs o ARA II de 47,7% a 64,8% (95% CI, 13,7% a 20,4%), y estatinas de 9,8% a 89,9% (95% CI, 77,9% a 82,0%). Además el uso de fármacos antitrombóticos aumentó: antiplaquetarios de 92,4% a 97,4% (95% CI, 3,6% a 6,6%), inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa de 19,0% en 2000 a 42,7% en 2010 (95% CI, 20,6% a 26,5%), y heparina de bajo peso molecular de 27,4% en 2000 a 62,3% en 2010 (95% CI, 31,7 a 37,9%).

La mortalidad bajó tanto en hospitales académicos (9,2% en 1995 a 4,7% en 2010) como hospitales secundarios (15,5% a 5,5%), y el tipo de institución no se correlacionó con un factor independiente de mortalidad en el análisis multivariado.

Dentro de las medidas de organización que han ayudado a disminuir la morbi/mortalidad, cabe destacar la disminución del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización, que ha pasado de 240 minutos (rango intercuartil [IQR], 140-540 minutos) a 175 minutos (IQR, 107-380 minutos), tanto como la media de tiempo desde el inicio hasta la primera llamada que pasó de 120 minutos (IQR, 41-360 minutos) en 2000 a 74 minutos (IQR, 30-240 minutos) en 2010. También aumentó el uso de UVI móviles desde el 23,2% a 48,8% (95% CI, 22,5%-28,6%).

Se ha apreciado además un cambio en el perfil de los pacientes. En especial, en este artículo se objetiva una menor edad (de 66,2 a 63,3 años), un aumento en el hábito tabáquico (de 32,0% a 40,9%; 95% CI, 5,6-12,2), así como la prevalencia de la obesidad (14,3% a 20,1%; 95% CI, 3,1- 8,4), la hipertensión (43,8% a 47,0%; 95% CI, -0,03 a 6,6) y la hipercolesterolemia (34,8% a 39,3%; 95% CI, 1,2-7,9). En cuanto a los antecedentes personales previos al infarto se detectó un menor número de infarto de miocardio (14,6% a 10,9%, 95% CI, -1,5 a -6,1), insuficiencia cardiaca (6,4% a 2,4%, 95% CI, -2,6 a -5,5), enfermedad arterial periférica (9,7% a 4,8%, 95% CI, -3,0 a -6,6), ICTUs establecido o AIT (6,2% a 4,0%, 95% CI, -0,08 a -3,8), o cualquiera de los citados (25,9% a 17,1%).

Como limitaciones del artículo cabe remarcar que es un estudio observacional, con un período de seguimiento de quince años. Esto hace que las definiciones de infarto así como el manejo extra hospitalario e intrahospitalario han cambiado con el tiempo por lo que ha podido afectar a la inclusión de los pacientes en el registro. Muchas de las variables no se recogían al principio del estudio, por lo que no se han podido validar las escalas de riesgo tipo GRACE o TIMI para comparar los riesgos de las poblaciones.

Enlaces:

1. PubMed - Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction »
2. Comentario ESC - FAST-MI programme: Decrease in early mortality in STEMI is related to changing patient profile and behavior, as well as improved organization of care: Data from 4 French nationwide surveys over 15 years »
3. Diapositivas - FAST-MI programme: Decrease in early mortality in STEMI is related to changing patient profile and behavior, as well as improved organization of care: Data from 4 French nationwide surveys over 15 years »