Resumen de las nuevas guías sobre la duración óptima de la doble antiagregación en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Se acaban de publicar las nuevas guías ACC-AHA sobre la duración óptima de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) en pacientes con enfermedad coronaria. Estas guías actualizan 6 guías previas sobre el tema y realiza un minucioso análisis de la información disponible hasta el momento. Junto a las nuevas recomendaciones, se publicó también una revisión sistemática de la evidencia realizada por el mismo grupo de trabajo. Justamente y también de forma reciente, se publicó en JAMA online el score DAPT, un score para ayudar a la identificación de qué pacientes se beneficiarían de un tratamiento más prolongado de la doble antiagregación, que se había presentado como abstract en el Congreso de la AHA en Noviembre de 2015.
Novedades de las nuevas guías ACC-AHA:
- Se ha actualizado el estilo de la guía, para hacerla más amena en su lectura y abreviar las extensas justificaciones de las recomendaciones, como pasaba en algunas guías previas. También, se ha adoptado la nueva recomendación de las Clases de Recomendación (CoR) y los niveles de evidencia (LoE), que comenzó hace 3 años con la clase III, que se dividió en dos subclases (“no benefit” y “harm”), y continuó en el 2015, donde el LoE B se subdivide en dos (evidencia de estudios randomizados, o de estudios no randomizados) y el LoE C también (evidencia basada en datos limitados, o en opinión de expertos).
- Las recomendaciones sobre uso de DAPT post-angioplastia (PCI) en esta guía se basan en el uso de los nuevos stents farmacológicos (DES), y no en los de primera generación. En líneas generales, se excluyen de estas recomendaciones a los pacientes con necesidad de antiacoagulación oral crónica. Se reconoce que los stents más modernos proporcionan mejores resultados que los stents no farmacológicos (BMS) en casi todas las situaciones clínicas y con menor riesgo de trombosis del stent.
- En general, se le otorga un CoR I para el un tiempo “mandatorio” de 6 a 12 meses de DAPT post-PCI (12 meses si se trata de un síndrome coronario agudo) y una CoR IIb para el uso de DAPT prolongada posterior a este período.
- Se disminuye de 12 a 6 meses el plazo recomenzado de DAPT para pacientes con PCI con DES electivo (angioplastia programada) (nivel de evidencia CoR I), con la opción de usar más o menos de 6 meses (CoR IIb) para pacientes con bajo o alto riesgo de sangrado, respectivamente. Muchos expertos opinaban que la anterior recomendación de 12 meses era algo arbitraria y no fundada en evidencia sólida y que 6 meses es algo más que razonable (y que dicho plazo de tiempo podría ser menor aún con ciertos tipos de stents y en determinadas situaciones clínicas, como pacientes con elevado riesgo de sangrado). Conviene aclarar que esto no se aplica a pacientes con síndrome coronario agudo (SICA), ni para pacientes con stents de primera generación.
- Siempre se debe usar dosis bajas de aspirina. Lo recomendado son 81 mg/día (rango de 75-100 mg/día).
- Se unifican las recomendaciones para todo SICA, sin diferenciar entre SICACEST y SICASEST, por considerarse que ambos cuadros pertenecen a un mismo espectro clínico.
- La preferencia de utilizar ticagrelor y prasugrel sobre el clopidogrel en SICA recibe una recomendación clase IIa.
- Para pacientes en los cuales se considere útil utilizar una estrategia de DAPT prolongada (más de 6-12 meses), la duración óptima de la misma se desconoce.
- Se mencionan ciertos criterios que están incluidos en el DAPT score para ayudar a identificar a los pacientes que serían buenos candidatos para DAPT prolongada: sujetos afectos de SICA, diabéticos, fumadores, antecedentes de infarto o PCI previa, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica severa, PCI a un puente venoso y stents de escaso diámetro (< 3 mm.). Conviene resaltar que en relación al uso prolongado de la doble antiagregación en el DAPT score, la edad tiene relación inversa con el beneficio (se benefician más los menores de 65 años).
- Se enfatiza que esta guía solo proporciona recomendaciones generales, y que el médico debe evaluar de manera cuidadosa cada caso particular para elegir la estrategia más apropiada. En muchos casos, la duración óptima de DAPT se desconoce.
- Este es el algoritmo general (hay varios cuadros con algoritmos particulares, incluyendo recomendaciones para pacientes post-CABG):
Novedades de la publicación en JAMA acerca del score DAPT:
- A diferencia de la presentación en el congreso AHA 2015, en donde se le criticó que este score no tenía validación externa, ahora se agregó un cohorte de validación, conformada por más de 8.000 pacientes del estudio PROTECT.
- Los autores eligieron confeccionar un único score, seleccionando variables que predicen el riesgo isquémico y el hemorrágico, antes que realizar dos sistemas de puntuación diferentes para cada evento.
- El score proporciona una puntuación que oscila entre -2 y 10 (de menos dos a más diez). Un valor igual o mayor a 2 identifica a pacientes de alto riesgo isquémico y sin un exceso riesgo de sangrado, que se beneficiarían de un uso prolongado de DAPT.
- El poder de discriminación del score es pobre (C estadístico de 0,70 y 0,68 para predecir un evento isquémico o hemorrágico, respectivamente; en la cohorte de validación del PROTECT estos valores fueron aún menores, de 0,64 en ambos casos). Aunque impresiona como una herramienta probablemente útil, necesita perfeccionarse y confirmarse en otros estudios.
Referencias:
- Circulation. - 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.
Comentario del Dr. Iván Hernández Betancor
Médico Residente de Cardiología en el Hospital Universitario de Canarias de Santa Cruz de Tenerife. Médico Especialista en Medicina Interna. Doctor en Medicina Interna por la Universidad de La Laguna. Licenciado en Medicina por la Universidad de La Laguna. Twitter: @ivanhbet
