Insuficiencia mitral severa asintomática: “No esperar, operar”

Rakesh M. Suri et al. (Clínica Mayo, Nueva York) han publicado los resultados del registro MIDA (Mitral Regurgitation International Database) en el número del 14 de Agosto de 2013¹, en el que han comparado la evolución de los pacientes con insuficiencia mitral severa asintomática por prolapso sin indicación de cirugía por las guías clínicas de ACC/AHA según si estos fueron intervenidos (n=446) o tratados inicialmente de forma conservadora (n=545). No se detectaron diferencias significativas en la mortalidad a corto, pero sí una diferencia significativa a favor de la intervención precoz en la supervivencia a partir de los 10 años (86% vs. 69%, p <0,001). Después de comparar dos muestras emparejadas por propensity score y de hacer un análisis ponderado por el inverso de la probabilidad se observó una disminución significativa de la mortalidad a 5 años (HR=0,52 (p=0,002); y HR=0,66 (p<0,001), respectivamente. Así mismo, se detectó un menor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva en el grupo de los pacientes intervenidos precozmente (7% vs. 23%, p<0,001) (Tabla 1).
Tabla1. Cirugía vs. Tratamiento médico conservador (HR, IC 95%). Modelos de Cox.
“Hace una década, si un paciente tenía una regurgitación severa en la válvula mitral, uno pensaría: de acuerdo, puedo mandar a este paciente a cirugía. Pero si el paciente volvía con una mala reparación o un recambio valvular por una prótesis, uno acababa por plantearse si realmente había ayudado al paciente”, declaró el Dr. Rakesh Suri, autor del artículo en JAMA, a theheart.org². “Pero las cosas han cambiado hoy en día. Ahora somos capaces de ofrecer una intervención duradera y efectiva, con importantes beneficios a largo plazo en cuanto a la supervivencia y el estado clínico de los pacientes”. Actualmente, ACC/AHA proponen una indicación tipo I de cirugía mitral para una insuficiencia severa con síntomas, una FEVI <60%, o un DTSVI>40 mm; y una indicación clase IIa en pacientes asintomáticos o VI preservado si la posibilidad de reparación es inferior al 90%. Las guías europeas desaconsejan la intervención en pacientes con insuficiencia mitral asintomática o con VI conservado. Este estudio es observacional; y, a pesar del ajuste estadístico efectuado mediante propensity score o ajuste ponderado por el inverso de la probabilidad, la posibilidad de que existan sesgos no medidos existe. A falta de estudios aleatorizados, los resultados de este trabajo sólo sugieren la hipótesis de unos resultados favorables en pacientes que reciben una reparación mitral precoz por una insuficiencia mitral severa. Por tanto, si bien no tiene el suficiente peso para modificar las indicaciones establecidas, sí que suponen un motivo más para cuestionarlas. Este estudio pone especial énfasis en los beneficios de una cirugía precoz; pero no una cirugía valvular precoz, si no una reparación eficaz. Por este mismo motivo, los autores recomiendan el derivar a estos pacientes con insuficiencia mitral severa asintomática por prolapso de velos a centros especializados con experiencia en este tipo de intervenciones.

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Comentario del Dr. Javier Cobiella Carnicer

Dr. Javier Cobiella Carnicer

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid.
Máster en Gestión Sanitaria ESADE.

Cargos previos:

Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid.

Cargo actual:

Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.