Baja anticoagulación para las nuevas prótesis mecánicas

En la reunión anual 2013 de la American Association for Thoracic Surgery (AATS), celebrado en Minneapolis (MN, EEUU) en la primera semana de Mayo, se presentaron los resultados intermedios del estudio PROACT (Prospective Randomized On-X Anticoagulation Clinical Trial). Este estudio, realizado en 36 centros de todos el mundo demostró que, en pacientes de alto riesgo sometidos a una sustitución valvular aórtica mecánica con la nueva prótesis bidisco On-X, pueden recibir warfarina a dosis bajas sin incrementar el riesgo tromboembólico.

En el estudio, los paciente s que fueron aleatorizados a mantener rangos de INR bajo demostraron disminuir de forma significativa el riesgo hemorrágico sin incrementar el riesgo de ictus, en comparación con los pacientes que fueron anticoagulados con rangos estándar de INR.

El autor de la comunicación en el congreso (Dr. JD Puskas (Emory University School of Medicine, Athens, GA), afirmó: “En términos de sangrados mayores, menores o totales, observamos un beneficio significativo en el grupo con baja dosis en comparación con el grupo control, con p significativas” […] “Si valoramos el riesgo de ictus isquémico, no se observaron diferencias significativas entre la terapia estándar y la terapia de baja dosis. Tampoco las hubo en términos de mortalidad”.

Los resultados intermedios se refieren a 375 pacientes que recibieron la nueva prótesis y con alto riesgo tromboembólico, incluyendo FA crónica, FEVI <30%, aneurismas ventriculares, aurícula izquierda >50 mm de diámetro o ecocontraste espontáneo en la aurícula izquierda en el ecocardiograma transtorácico.

Rangos de INR más bajos. Menos dosis de warfarina
Los pacientes fueron aleatorizados a mantener rangos de INR bajos (n=190; INR 1,5-2), o mantener una terapia estándar (INR 2-3), durante tres meses después de haber recibido una prótesis On-X (On-X Life Technologies, Austin, Tx) entre Septiembre 2006 y Diciembre 2009. Todos los pacientes recibieron, además 81 mg de AAS diariamente.

Después de un seguimiento medio de 3,42 años, los pacientes con bajo INR mantuvieron un INR medio de 1,89 frente a 2,5 del grupo de control (p<0,001). El grupo de bajo INR tuvo menor riesgo de sangrados menores y/o mayores, y no hubo diferencias en el riesgo de icyus isquémico, AITs, o en el total de eventos neurológicos. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad.

Otras prótesis mecánicas han demostrado excelente durabilidad, pero precisan terapias de anticoagulación más agresivas con INR más altos. Las prótesis biológicas son una alternativa que no precisa de anticoagulación pero tiene una durabilidad limitada a 10-20 años.

Limitaciones en el diseño
El Dr. A Pieter Kappetein (Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Holanda) advirtió múltiples limitaciones en el estudio. Por un lado, el tamaño muestral es pequeño. Por otro, el margen de no inferioridad (delta) escogido para construir la muestra es discutible, debido a que no existe bibliografía que copare el placebo con los anticoagulantes orales en pacientes portadores de prótesis mecánicas. Esto, en efecto, limita la selección del margen de no inferioridad al plano meramente especulativo.

Por otro lado, es de esperar que, al reducir el rango de INR, disminuya el riesgo hemorrágico, mientras que se incremente el riesgo de fenómenos trombóticos protésicos y tromboembólicos. Sin embargo, afirmó Kappetein, “no se puede construir un evento combinado de no inferioridad con dos eventos que apuntan en direcciones opuestas”.

Puskas respondió que, efectivamente, “los eventos trombóticos y hemorrágicos de hecho no se mueven en la misma dirección, y esto es lo que esperábamos. Lo que buscamos es determinar un punto justo donde ambas curvas se crucen para recomendar un rango preciso de INR en estas nuevas prótesis”.

Puskas y la Emory University tienen un acuerdo de investigación para el ensayo PROACT con On-X Life Technologies. Puskas y Emory no tienen ninguna otra relación financiera con On-X Life Technologies. Kappetein no tiene conflictos de interés.

Referencias:

1. Puskas JD, Nichols D, Gerdisch M, et al. Reduced anticoagulation after mechanical aortic valve replacement: Interim results from the PROACT randomized FDA IDE trial. American Association for Thoracic Surgery 2013 Annual Meeting. May 6, 2013; Minneapolis, MN. Abstract 1.

Sobre el Autor

Dr. Manuel Carnero Alcázar

• Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga.
• Doctor en Medicina por la UCM.
• Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona.

• Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid.

• Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
• Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.