El siguiente estudio fue diseñado para desarrollar una estrategia de atención multidisciplinaria para optimizar a los pacientes y minimizar las complicaciones perioperatorias en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada sometidos a cirugía bariátrica. Se desarrollaron dos vías de tratamiento, incluyendo pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada con y sin soporte circulatorio mecánico, y se evaluaron las complicaciones perioperatorias y la pérdida de peso a los 6 meses. Lo que permitió en este grupo de pacientes realizar la cirugía bariátrica, brindándoles la oportunidad de perder peso como puente a trasplante o incluso mejoría clínica.
Los pacientes con obesidad mórbida e insuficiencia cardiaca avanzada son excluidos de forma habitual de la cirugía bariátrica, debido al alto riesgo y la alta mortalidad perioperatoria que acompaña a estos pacientes. Las comorbilidades que suelen estar asociadas a este tipo de pacientes son la hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, diabetes, arritmias cardiacas, síndrome de apnea obstructiva, insuficiencia renal y hepática, entre otras, lo que hace que el manejo clínico de estos pacientes sea complejo durante su estancia hospitalaria. Por otro lado, la cirugía bariátrica podría mejorar la condición clínica de estos pacientes, e incluso podrían llegar a ser candidatos a trasplante si consiguiesen una pérdida de peso adecuada.
Tammy y colaboradores en el 2016 decidieron crear un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos especialistas en cirugía bariátrica, cardiólogos especialistas en insuficiencia cardiaca, especialistas en trasplante cardiaco, hematología, endocrinología, neumología y anestesia cardiaca. Creando dos grupos con guías de atención basada en la opinión de expertos en el cuidado perioperatorio de pacientes obesos con insuficiencia cardiaca avanzada sometidos a cirugía bariátrica.
El primer grupo era de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada con fracción de eyección reducida, estadio C o D de la American Heart Association (AHA), en la que fueron incluidos 5 pacientes. El segundo grupo era de pacientes obesos con asistencia circulatoria mecánica, en el que fueron incluidos 3 pacientes.
Tanto en los pacientes del grupo uno y del grupo dos se les realizaron estudios pre-operatorios para garantizar la optimización médica, la euvolemia y una correcta educación dietética; En los pacientes del segundo grupo, el factor más importante a tener en cuenta fue la anticoagulación, tanto pre-operatoria como post operatoria.
Los pacientes con HeartMate 3 se les inició la anticoagulación con enoxaparina o heparina sódica entre las 12-24 horas del posoperatorio, y los pacientes portadores de HeartWare se les inició la enoxaparina o heparina sódica entre las 6-12 horas del post operatorio por el riesgo tromboembólico.
El centro hospitalario contaba con equipo médico y unidad especializada para escalar la atención médica en caso de descompensación cardiaca, aunque en esta serie ningún paciente requirió ingreso preoperatorio.
La estrategia quirúrgica de elección fue la manga laparoscópica, por su menor morbilidad comparado con el bypass gástrico y menor tiempo quirúrgico.
Los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados cardiovasculares después de la cirugía, y trasladados a planta de hospitalización al día siguiente, consiguiendo una estancia media del grupo uno de 2,4 días y 4,3 días para los pacientes del grupo dos. No se observaron complicaciones en ningún paciente durante su estancia hospitalaria, ni se produjeron otras complicaciones o comorbilidades en los primeros 30 días.
A los 6 meses de seguimiento, la pérdida de peso fue alrededor del 20.5% en el primer grupo y del 17.3% en el segundo grupo.
Un paciente con insuficiencia cardiaca avanzada sin asistencia ventricular mecánica fue trasplantado a los 3 meses después de la cirugía bariátrica, y los otros pacientes tuvieron mejoría del 9% de la fracción de eyección. Los pacientes del segundo grupo perdieron suficiente peso a los 6 meses, como para ser considerados en la lista de espera de trasplante cardiaco consiguiendo un IMC <38 kg/m2.
Conclusión
La cirugía bariátrica es una opción viable en los pacientes obesos con insuficiencia cardiaca avanzada con o sin soporte circulatorio mecánico, siempre y cuando se disponga de un sistema hospitalario que cuente con unidades especializadas y equipo multidisciplinario preparado para abordar las complicaciones que puedan surgir en el post operatorio, de esta forma, los pacientes podrían beneficiarse de esta estrategia terapéutica brindándoles la oportunidad de perder peso como puente para trasplante cardiaco o incluso la posibilidad de una mejoría en su función cardiovascular.
Referencias:
Comentario de la Dra. Mercedes L. Castro Pinto
Residente de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Máster en Clínica y Profesionalismo Médico por la Universidad de Alcalá. Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Master de cuidados críticos cardiovasculares en el servicio de UCI por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Procedimientos y Técnicas en el paciente bajo cuidados críticos cardiovasculares por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y síndrome coronario agudo en el servicio de UCI por la Universidad Cardenal Herrera. Especialización en metodología de la investigación clínica para residentes, por la Universidad de Alcalá. Doctorando en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá.
