En el contexto del intervencionismo coronario percutáneo electivo, ticagrelor no fue superior a clopidogrel a la hora de reducir el daño miocárdico periprocedimiento (infarto de miocardio tipo 4a o 4b). Sin embargo, se asoció a un mayor número de hemorragias menores en el seguimiento a 30 días.
El daño miocárdico asociado al intervencionismo coronario percutáneo es frecuente, especialmente desde la estandarización del uso de la troponina de alta sensibilidad como herramienta diagnóstica. Aunque cursa generalmente de forma asintomática, puede afectar al pronóstico a largo plazo de los pacientes, prolongando la estancia hospitalaria y aumentando la tasa de eventos cardíacos mayores.
El uso de antiagregantes potentes como prasugrel y ticagrelor están estandarizados en el tratamiento del síndrome coronario agudo, pero su papel en el intervencionismo coronario percutáneo electivo ha sido menos estudiado. El estudio actual (ALPHEUS) compara el efecto de ticagrelor y clopidogrel para reducir el daño miocárdico periprocedimiento en pacientes con cardiopatía isquémica estable sometidos a intervencionismo coronario percutáneo de alto riesgo.
El estudio ALPHEUS (assessment of loading with the P2Y₁₂ inhibitor ticagrelor or clopidogrel to halt ischaemic events in patients undergoing elective coronary stenting) es un ensayo randomizado en fase 3b, abierto y multicéntrico que se realizó en 49 hospitales de Francia y República Checa. Incluyó a un total de 1910 pacientes con cardiopatía isquémica estable y valores basales normales de troponina, con características basales similares en ambos grupos y reclutados entre enero de 2017 y mayo de 2020; 956 pacientes fueron aleatorizados al grupo de ticagrelor y 954 fueron asignados al grupo de clopidogrel. En ambos grupos, la dosis de carga del segundo antiagregante (ticagrelor o clopidogrel) se administraba después de la coronariografía diagnóstica. El objetivo primario del estudio fue un compuesto de infarto de miocardio relacionado con intervencionismo coronario (tipo 4a o 4b) o daño miocárdico mayor, y el objetivo primario de seguridad fue el sangrado mayor (Bleeding Academic Research Consortium - BARC - grados 3 a 5). Ambos objetivos eran evaluados en las primeras 48 horas tras el cateterismo o en el momento del alta hospitalaria, si ésta ocurrió antes.
El estudio mostró que no hubo diferencias significativas a los 30 días de seguimiento en el objetivo primario del estudio, presentando infarto de miocardio tipo 4a o 4b el 35% de los pacientes del grupo de ticagrelor y el 36% de los pacientes del grupo de clopidogrel (p=0,75). Tampoco hubo diferencias significativas en el objetivo primario de seguridad (sangrado mayor BARC 3-5), aunque los eventos hemorrágicos menores a los 30 días y los efectos adversos no hemorrágicos como la disnea, fueron más frecuentes en el grupo asignado a ticagrelor. El beneficio clínico global fue similar en ambos grupos.
En conclusión, este estudio muestra que, a diferencia del contexto del síndrome coronario agudo, el ticagrelor no fue superior a clopidogrel a la hora de reducir el daño miocárdico periprocedimiento en el intervencionismo coronario percutáneo electivo. Aunque ticagrelor no causó un aumento de los eventos hemorrágicos mayores, sí que se asoció a un mayor número de hemorragias menores a los 30 días. Por ello, los autores defienden el uso de clopidogrel como antiagregante de elección asociado a aspirina en el contexto del intervencionismo coronario percutáneo electivo.
Referencias:
Comentario del Dr. Pablo Legarra Oroquieta
Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialidad en Cardiología en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cardiólogo clínico en la Unidad Coronaria del Complejo Hospitalario de Navarra. Certificación europea de la Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) de la ESC.
