La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más prevalente en occidente, la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica es considerado de momento el tratamiento gold standard, sin embargo, con el advenimiento y mejora en la técnica de la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI por sus siglas del inglés) esta ha cobrado gran relevancia en la última década con muy buenos resultado en términos de morbimortalidad a corto y medio plazo.
Los resultados de la TAVI en la EAo severa aislada han sido muy bien estudiados con resultados satisfactorios en la mayoría de las series publicada, no obstante, los estudios de TAVI para la EAo severa con insuficiencia aórtica (IAo) concomitante han mostrado resultados variables.
El presente estudio tiene como objetivo mostrar los resultados a corto y largo plazo de pacientes que tienen EAo severa con algún grado de IAo concomitante. Para el diseño del estudio se utilizó la base de datos del Registro Nacional de la Sociedad de Cirujanos Torácicos STS y el registro de terapia valvular transcatéter del Colegio Americano de Cardiología ACC.
Se seleccionaron 54.535 pacientes desde enero del 2011 a marzo del 2016, en quiénes se realizó el implante de una TAVI. Los criterios de exclusión fueron: válvula aórtica bicúspide, insuficiencia aórtica pura y sustitución previa de la válvula aórtica y/o TAVI; para el análisis se realizaron subgrupos de la siguiente manera:
• EAo aislada 11.967 pacientes (21.9%).
• EAo con IAo leve 32.153 pacientes (59,0%).
• EAO con IAo moderada 8.933 pacientes (16,4%).
• EAo con IAo severa 1482 pacientes (2,7%).
La población en estudio tuvo una media de 83 años, la proporción hombres y mujeres fue aproximadamente del 50 % en todos los grupos. El grupo de EAo + IAo moderada y severa presentaron un riesgo quirúrgico más alto medido por STS, así como, mayores dimensiones diastólicas del ventrículo izquierdo y una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Los resultados del procedimiento evidenció que los pacientes con EAo + IAo severa tenían un mayor gradiente medio post TAVI (10,0mmHg), en contraste, que resto de grupos (9,0mmHg), aunque este dato es estadísticamente significativo, es clínicamente irrelevante. La IAo residual post TAVI fue mayor según cada aumento de grado de la IAo pre TAVI con diferencias estadísticamente significativas, aunque, no se realizó un análisis estadístico de los subgrupos, la insuficiencia aórtica residual post TAVI moderada y severa llegó a ser el doble y hasta el quíntuple cuando se comparan frente a los grupos EAo aislada y EAo + IAo leve.
El resultado de éxito del implante del dispositivo fue definido como: ausencia de mortalidad, implante en la ubicación anatómica correcta, ausencia de mistmatch, gradiente medio de la válvula aórtica < de 20 mmHg y/o velocidad máxima menor de 3m/s, y ausencia de insuficiencia valvular protésica moderada o severa. El éxito del implante de la TAVI fue inferior según aumentaba el grado de la gravedad de IAo pre TAVI: en el grupo EAo+IAo severa fue de 92,1%, frente a un 94,7% en EAo aislada, 94,6% en EAo+IAo leve y un 93,9 % en EAo+IAo moderada; p<0,001
El seguimiento a un año se realizó en tan solo 34.678 pacientes (63,9%), los puntos evaluados fueron: mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca; después del ajuste por riesgo tanto la mortalidad como la hospitalización por insuficiencia cardíaca disminuyeron al aumentar la gravedad de la IAO pre TAVI. El riesgo de mortalidad ajustada de la EAo aislada disminuyó un 6% por cada aumento de un grado de IAo pre TAVI (Índice de riego ajustado HR 0,94 por cada grado de aumento de la IAo; IC del 95% (0,91-0,98); p< 0,001). Para la hospitalización por insuficiencia cardíaca, cada aumento de un grado de insuficiencia aórtica se asoció con una disminución relativa del 13% de hospitalización (HR 0,87 por aumento de grado de IAo; IC 95% (0,94-0,91); p<0,001).
Según estudios previos han sugerido que la IAo residual post TAVI puede tolerarse mejor en pacientes con insuficiencia aórtica pre TAVI lo que podría justificar el hallazgo de la disminución de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte por cualquier causa en los grupos de EAO +IAo moderada y severa, por lo que, para disminuir este factor de confusión en los análisis de sensibilidad se realizó la adición de la gravedad de la IAo post TAVI, y el impacto sobre las razones de riesgo ajustadas fue mínimo, manteniéndose los mismo resultados.
La asociación entre EAo severa + IAo moderada y severa pre TAVI y los mejores resultados a un año después de la TAVI no se comprenden completamente y no han podido ser explicados desde un punto de vista fisiopatológico y/o hemodinámico por lo que estos resultados deben ser interpretados con mucha cautela; además se debe tomar en consideración que el grupo beneficiado solo corresponde al 19% de toda la muestra ya que el 81 % tenía una EAo aislada o EAo+ IAo leve; otro punto importante a considerar es que posterior a la TAVI los grupos de EAo+IAo moderada y severa mostraron mayor insuficiencia residual (modera y severa) y esta complicación está claramente asociada con un peor pronóstico.
El seguimiento a un año no debería ser considerado un periodo a largo plazo, ya en una patología como la EAo severa una vez corregida el problema la expectativa de estos pacientes es similar a la de la población sana de su misma edad.
La TAVI al día de hoy es un procedimiento ampliamente utilizado en la patología de la EAo con una morbimortalidad baja y buenos resultados a medio plazo; pero que aún tiene varias limitaciones en ciertas situaciones como la presencia de IAo concomitante, válvula aórtica bicúspide, insuficiencia aórtica pura, entre otras; además actualmente se desconoce los resultados a largo plazo (10-15años), datos que están muy bien documentados en la cirugía de sustitución valvular.
Referencias:
Comentario del Dr. Edmundo Fajardo-Rodríguez
Residencia de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (R5). Médico por la Universidad Católica de Cuenca (Cuenca-Ecuador). Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Máster en Razonamiento y Práctica Clínica por la Universidad de Alcalá. Doctorando en Ciencias de la Salud y Medicina por la Universidad de Alcalá. Máster en Diagnóstico y tratamiento en Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cirugía, Anestesia y Cuidados Intensivos de las Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología y Cateterismo Cardíaco Pediátrico y en la Adolescencia por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología Pediátrica No Invasiva por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiofisiología Fetal y Pediátrica por la Universidad Cardenal Herrera.
