Estudio PRAMI: angioplastia preventiva en el infarto agudo de miocardio
En el seno de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST, la revascularización precoz mediante angioplastia percutánea de la lesión “culpable” mejora el pronóstico. Lo que no está tan claro es qué hacer (y cuando) si hay otras lesiones coronarias. Esto precisamente es lo que trata de aclarar el estudio aleatorizado PRAMI.
Todos sabemos que la intervención coronaria percutánea (PCI) para el tratamiento de la arteria responsable del infarto (o culpable) mejora el pronóstico. El tiempo es músculo y cuanto antes se abra la arteria, mejor para el paciente. Sin embargo, en un porcentaje no desdeñable de enfermos, en el mismo cateterismo se observan otras lesiones coronarias (enfermedad multivaso). El valor de la PCI en las otras arterias coronarias “no culpables” con importantes estenosis (PCI preventiva) es desconocido y actualmente se desaconseja en el mismo procedimiento.
El estudio multicéntrico aleatorizado británico PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) se diseñó con el objetivo de comparar la realización de la PCI preventiva en los vasos no culpables en el mismo acto que se realiza la angioplastia primaria con hacerlo posteriormente en caso de demostrarse síntomas o isquemia.
El trabajo ha visto la luz en el congreso europeo ESC 2013 y se ha publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine, siendo su texto completo de acceso gratuito.
El estudio, desde 2008 hasta 2013, contó con la participación de cinco centros en el Reino Unido, e incluyó 465 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (incluyendo 3 pacientes con bloqueo de rama izquierda) que fueron sometidos a PCI primaria. Se asignaron al azar a PCI preventiva (234 pacientes) adicional o no (231 pacientes). Excluían aquellos enfermos con indicación quirúrgica, con oclusiones crónicas (en vasos “no culpables”) o con shock. Se recomendó llevar a cabo una PCI posterior sólo para la angina refractaria con evidencia objetiva de isquemia.
El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria. Con un análisis por intención de tratar, para enero de 2013, los resultados fueron considerados concluyentes tras un análisis intermedio y el comité de seguridad recomendó que se detuviera el ensayo antes de tiempo, sin alcanzar el reclutamiento del número previsto de enfermos (600).
Durante un seguimiento medio de 23 meses, el resultado primario se produjo en 21 pacientes asignados a PCI preventiva y en 53 pacientes asignados al tratamiento habitual (PCI primaria sólo), lo que se tradujo en tasas de 9 eventos por cada 100 pacientes y de 23 por 100, respectivamente (razón de riesgo en el grupo preventivo PCI: 0,35; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,21-0,58; p<0,001). Los cocientes de riesgo para los tres componentes del objetivo primario fueron 0,34 (IC 95%: 0,11 a 1,08) para la muerte por causas cardíacas, 0,32 (IC 95%: 0,13 a 0,75) para el infarto de miocardio no fatal, y de 0,35 (95% CI: 0,18-0,69) para la angina refractaria.
En conclusión, los pacientes con enfermedad coronaria multivaso e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST se benefician además de recibir tratamiento del vaso culpable, de la revascularización preventiva en las otras arterias coronarias ya que dicha estrategia reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos (pero sin incluir diferencias significativas en mortalidad, cardiovascular ni global).
El estudio PRAMI ha causado un auténtico revuelo en Ámsterdam, no sólo porque atenta directamente a las recomendaciones actuales de las guías, sino porque sus sugerencias van de manera frontal contra la práctica clínica habitual general que no suele incluir tratar varios vasos en el momento agudo –Excepto en el shock-. Hay que añadir que el ensayo no considera para nada la tendencia FAME (y de otros trabajos) a realizar estudios de fisiología intracoronaria que indican la utilidad clínica de la guía de presión FFR sobre la angiografía. Los autores, de salida, recomiendan la intervención preventiva en vasos con una estenosis angiográfica del ≥50% (sí, del 50%). Destacan muchos aspectos, selección de 465/2.428 pacientes iniciales, reclutamiento prolongado, muchos eventos que permiten extraer diferencias marcadas a pesar de lo reducido de los grupos (el evento combinado, un 65% menor en el grupo de angioplastia preventiva, muestra un Kaplan Meier espectacular). Con ciertas limitaciones - que no se indican en el manuscrito principal, ya que no incluye un apartado de limitaciones (señores del NEJM!!)- y cuestiones variadas que se intuyen, lo más razonable sea probablemente tomar con cautela este trabajo.
Finalmente, hay que señalar que el estudio no aborda claramente el caso de diferir la “PCI preventiva” a días después de la PCI primaria. Esta última estrategia, probablemente más prudente, posiblemente será la que acepte con más profusión la comunidad intervencionista (ya que se viene haciendo en muchos sitios). No obstante, habrá que ver los futuros estudios sobre el particular y la influencia del PRAMI en las guías.
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