Las angioplastias sucesivas no mejoran el pronóstico frente al tratamiento médico en la angina silente

Estudio que compara el manejo médico vs. intervencionista en pacientes con isquemia silente sometidos previamente a revascularización coronaria. Los autores concluyen que la revascularización secundaria no mejora la supervivencia en este grupo de pacientes.

La aterosclerosis coronaria es una enfermedad crónica y progresiva. Así, los pacientes previamente sometidos a revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica), aunque se encuentren asintomáticos, tienen mayor tendencia a presentar isquemia miocárdica (por progresión de la enfermedad aterosclerótica, oclusión de un bypass o restenosis del stent). Estudios previos demuestran que la isquemia silente se asocia a un pronóstico desfavorable. Sin embargo, desconocemos si el tratamiento revascularizador de estos pacientes es capaz de mejorar ese pronóstico.

El presente estudio, recientemente publicado en JACC, formula la hipótesis de que la revascularización secundaria (un nuevo procedimiento invasivo en pacientes ya sometidos a revascularización coronaria) de pacientes con isquemia silente, podría mejorar su pronóstico clínico, respecto al tratamiento médico. Para intentar probar esta hipótesis, se identificaron 6.750 pacientes previamente sometidos a revascularización coronaria, a los que se le realizó una prueba de perfusión miocárdica (SPECT) de estrés o de ejercicio. Se excluyeron a los pacientes sintomáticos y a aquellos sin isquemia inducible, quedando un total de 769 pacientes asintomáticos con isquemia inducible, que fueron seguidos durante una media de 5,7 años. Según el criterio de sus médicos 115 pacientes fueron sometidos a un nuevo procedimiento de revascularización, mientras que en 654 pacientes se decidió un manejo no invasivo con tratamiento médico.

No se encontraron diferencias entre ambos grupos respecto a la variable principal de muerte de cualquier causa (18,3% tratamiento médico vs. 19,1% nueva revascularización; p=0,84). Dado que no se trata de un estudio aleatorizado, se diseñó un propensity score para tener en cuenta múltiples factores que podrían influir en el hecho de derivar o no a un paciente a un nuevo procedimiento de revascularización. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los grupos balanceados según dicho propensity score.

Tras ajustar por factores de riesgo clínico, ni la extensión de la isquemia ni la FEVI fueron predictores de mortalidad.

Los autores concluyen que la revascularización secundaria de pacientes con isquemia silente no se asocia a un aumento de la supervivencia. Así, si el manejo invasivo de estos pacientes no incide sobre el pronóstico, sería difícil justificar el papel de las pruebas de perfusión miocárdica en el estudio de pacientes asintomáticos que ya han sido sometidos a revascularización coronaria.

Este estudio ha motivado un editorial en este mismo número de JACC. En él se comparan los resultados del presente estudio con otros similares publicados previamente. Así, aunque los criterios de inclusión no son exactamente los mismos, los resultados son concordantes con el análisis post hoc que se realizó de los pacientes con isquemia silente incluidos en el estudio COURAGE, pero discordantes con dos pequeños estudios aleatorizados previos (SIHD y SWISSI II). Por otra parte, se hace referencia a las dos principales limitaciones del presente estudio. La primera de ellas, el hecho de que sólo se incluyeron pacientes que habían sobrevivido una media de 5 años tras su procedimiento de revascularización inicial, lo cual puede introducir un sesgo de supervivencia. La segunda es que, a pesar de que los autores generan un propensity score, no se trata de un estudio aleatorizado, y por tanto, está sujeto a un posible sesgo de selección.

Por todo ello, son precisos nuevos estudios aleatorizados para dilucidar si realmente los pacientes asintomáticos se benefician o no de un nuevo procedimiento de revascularización.

Enlaces:

1. PubMed - Impact of repeat myocardial revascularization on outcome in patients with silent ischemia after previous revascularization »
2. Editorial - Revascularization for silent ischemia?: another piece of the puzzle »