Revisión sobre las estrategias de revascularización miocárdica en enfermedad coronaria estable: ¿Continuamos teniendo dudas acerca del beneficio de la cirugía?

Revisión sobre el tratamiento óptimo en enfermedad coronaria estable comparando estrategias de intervencionismo percutáneo y cirugía cardiaca. El tratamiento quirúrgico, que protege de la progresión de la enfermedad, ha demostrado aumentar la supervivencia y disminuir los síndromes coronarios agudos incluso en presencia de escasa viabilidad miocárdica.

La enfermedad coronaria representa en la actualidad una de las principales causas de muerte global. En los últimos años se ha debatido cual es la mejor estrategia de revascularización en enfermedad coronaria valorando el riesgo y beneficio tanto del tratamiento percutáneo como del tratamiento quirúrgico. En el caso de la enfermedad coronaria estable, la revascularización quirúrgica se ha relacionado con mejor pronóstico en comparación con el intervencionismo. Sin embargo, hemos experimentado el progresivo aumento del número de procedimientos percutáneos en pacientes con enfermedad coronaria estable por su inmediatez y su baja tasa de complicaciones.

En esta interesante revisión (1) se describe y discute brevemente los últimos estudios publicados en relación con las opciones terapéuticas disponibles en pacientes con enfermedad coronaria estable. Teniendo en cuenta que difiere del tratamiento del episodio agudo y que tiene como objetivos no sólo la desaparición de los síntomas, sino también la prevención de síndrome coronario agudo y evitar la progresión de la enfermedad coronaria.

Podemos asumir que en este contexto la cirugía de revascularización miocárdica ha demostrado el aumento de la de supervivencia en la enfermedad coronaria estable y la disminución de los eventos coronarios agudos. Por el contrario, el intervencionismo percutáneo, con independencia de la técnica empleada, no ha demostrado aumento de la supervivencia ni descenso de los eventos coronarios agudos.

Varios aspectos de la fisiopatología de la enfermedad coronaria se revisan en el artículo y nos ayudan a analizar las peculiaridades de las técnicas de revascularización. Por un lado, se analiza la presencia de lesiones coronarias sin estenosis significativa, que aunque son silentes inicialmente, serán las principales responsables de los infartos miocárdicos agudos en el caso de rotura de la placa de ateroma. De esta manera la causa de la mayor parte de los síndromes coronarios agudos se atribuye a lesiones con estenosis menor del 70% e incluso se ha descrito una alta tasa de síndromes agudos en pacientes con alta carga aterosclerótica con lesiones menores al 50% (2). Por otro lado se describe el frecuente debut de la enfermedad en territorios proximales con extensión distal de la enfermedad con el paso de los años.

En pacientes con enfermedad coronaria estable, la revascularización percutánea trata solamente las lesiones con estenosis significativas sin aportar beneficio a territorios sin enfermedad en el momento del procedimiento. Además, el procedimiento percutáneo produce aumento del riesgo de enfermedad coronaria en los vasos tratados, ya sea por trombosis o estenosis de los stents como por alteración de la regulación vasomotora.

La cirugía de revascularización miocárdica además de producir el tratamiento de los vasos lesionados, aporta protección de las áreas cardiacas revascularizadas frente a eventos isquémicos agudos, por lo que se denomina en el artículo “la colateralización quirúrgica”. Al tratar de manera directa segmentos distales de los vasos coronarios los protege de la progresión de la enfermedad, por lo que ha demostrado aumentar la supervivencia y disminuir los síndromes coronarios agudos incluso en presencia de escasa viabilidad miocárdica. Conviene mencionar que la revascularización incompleta y el fallo precoz de injertos deben tenerse en cuenta como puntos débiles del tratamiento quirúrgico en estos pacientes.

En cuanto al manejo básico de la enfermedad coronaria estable, queda patente en la revisión que no podemos olvidarnos del tratamiento médico como primera opción asociada a ambas estrategias de revascularización.

Se recalca también la necesidad de individualizar cada caso para lograr una actitud terapéutica apropiada. La previamente descrita importancia del “Heart Team” se enfatiza con el análisis del SYNTAX II score en pacientes que presentan enfermedad multivaso estable (PROUST study (3)) y que analiza la mortalidad en función del tratamiento recomendados tras sesión multidisciplinar.

En cuanto a la revisión de la literatura sobre estudios comparativos entre los tres abordajes (tratamiento médico, revascularización percutánea o cirugía) hay que destacar alguno de los estudios mencionados en el artículo. El 77% de los trabajos que comparan cirugía y intervencionismo en enfermedad coronaria estable concluyen a favor de la cirugía en cuanto al aumento de la supervivencia, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Por el otro lado existen resultados contrarios en algunos ensayos, que analizaremos teniendo en cuenta la posibilidad de no detectar aumento en la supervivencia por la escasa duración del periodo de observación de eventos. En esta revisión se analizan entre otros:

• El ensayo STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) (4) de comparación entre cirugía y tratamiento médico. Como ejemplo de la importancia del tiempo del seguimiento, este estudio no encontró aumento significativo en la supervivencia de la cirugía a 5 años, pero sí tras 10 años de seguimiento. Durante el estudio se objetivó también que la cirugía aumentaba la supervivencia con independencia de la viabilidad miocárdica. El análisis de la viabilidad o la detección de isquemia no parecen predecir los efectos del tratamiento empleado.
• En cuanto a SYNTAX (TAXUS DrugEluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries) (5) que compara cirugía frente a intervencionismo, el beneficio de la cirugía se relacionó con la enfermedad coronaria multivaso con SYNTAX score alto teniendo en cuenta la supervivencia a 5 años, en cambio, el beneficio podría ser extrapolable a casos con SYNTAX score bajo en un periodo de seguimiento de 10 años. Al mismo tiempo, la severidad de las lesiones parece, según los resultados obtenidos, un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular en el caso de revascularización percutánea pero no en el caso de revascularización quirúrgica.
• La superioridad del intervencionismo percutáneo frente a tratamiento médico se ha puesto en duda tras un meta-análisis reciente (6) y los resultados del NORSTENT (Trial of Drug Eluting Stent Versus Bare Metal Stent to Treat Coronary Artery Stenosis) (7).
• En cuanto a la comparación entre tratamiento médico y las dos estrategias de revascularización en función de la viabilidad miocárdica, el estudio ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches; NCT01471522) actualmente en curso, pretende aportar evidencia al respecto.

Como principal conclusión de esta revisión sobre el manejo de la enfermedad coronaria estable, podemos destacar las diferencias en el mecanismo entre la cirugía coronaria y el abordaje percutáneo. La cirugía ha demostrado un claro beneficio en este contexto, ya que no solamente consigue una estrategia de revascularización miocárdica óptima sino que también logra una “colateralización quirúrgica” que se ha relacionado con aumento de la supervivencia ya que representa una estrategia de protección frente a eventos isquémicos agudos.

Referencias:

1. Doenst T, Haverich A, Serruys P, Bonow RO, Kappetein P, Falk V, et al. PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):964–76.
2. Mushtaq S, De Araujo Gonçalves P, Garcia-Garcia HM, Pontone G, Bartorelli AL, Bertella E, et al. Long-term prognostic effect of coronary atherosclerotic burden: validation of the computed tomography-Leaman score. Circ Cardiovasc Imaging. 2015 Feb;8(2):e002332.
3. Stanetic BM, Ostojic M, Campos CM, Marinkovic J, Farooq V, Kovacevic-Preradovic T, et al. ApPropriateness of myocaRdial RevascularizatiOn assessed by the SYNTAX score II in a coUntry without cardiac Surgery faciliTies; PROUST study. Int J Cardiol. 2017 Jan 15;227:478–84.
4. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2011 Apr 28;364(17):1607–16.
5. Ong ATL, Serruys PW, Mohr FW, Morice M-C, Kappetein AP, Holmes DR, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J. 2006 Jun;151(6):1194–204.
6. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, daCosta BR, Rutjes AW, Nisio MD, et al. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ. 2014 Jun 23;348:g3859.
7. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, Aaberge L, Myreng Y, Nygård O, et al. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016 29;375(13):1242–52.

Comentario de la Dra. Laura Varela Barca