Este registro (1) demuestra que el uso de un “algoritmo híbrido” para el abordaje percutáneo de las oclusiones crónicas permite obtener una alta tasa de éxito, combinado una baja tasa de eventos adversos.
El interés en el tratamiento de las oclusiones crónicas se ha incrementado en los últimos años, especialmente en relación con la mejora del material utilizado y el uso de nuevas técnicas, lo que ha llevado a un aumento en la tasa de éxito de los procedimientos. En 2012 se publicó un “algoritmo híbrido”, basado en las características de la oclusión (ubicación y características del borde proximal, longitud, características del vaso a nivel distal y características de la circulación colateral) con el objetivo de optimizar las estrategias para el tratamiento de las oclusiones crónicas (2), las posibles estrategias son la vía anterógrada, la vía retrógrada, la disección/reentrada anterógrada y la disección/reentrada retrógrada. Posteriormente pequeños estudios han demostrando la utilidad de dicho algoritmo; este registro se diseñó para su validación con datos de mundo-real a nivel multicéntrico. El registro RECHARGE incluyó 1.177 pacientes consecutivos, entre enero de 2014 y octubre de 2015, en 17 centros europeos de Bélgica, Francia, Holanda y Reino Unido. Se utilizó el algoritmo como guía para decidir la(s) estrategia(s) de tratamiento de la oclusión. En total se realizaron 1.253 procedimientos, siendo la mayoría de pacientes hombres (86%), con una edad media de 66 ± 11 años. Los operadores participantes en el estudio tenían una experiencia de al menos 25 casos realizados en oclusiones crónicas. La puntuación Japonesa para oclusiones crónicas (J-Score) promedio fue 2.0 ± 1.0, siendo mayor en el grupo en el que falló la revascularización. La tasa de éxito global fue del 86%, con mejores resultados en centros con operadores de mayor experiencia. La tasa de complicaciones mayores fue del 2.6%, con una baja tasa de mortalidad (0.2%) y de ictus (0.2%). La vía anterógrada fue la estrategia primaria en el 77% de los casos, seguida de la retrógrada en 17% y en menor medida la estrategia de disección-reentrada anterógrada (7%). El éxito con la estrategia primaria fue del 60%, se realizaron estrategias sucesivas en el 34%, siendo exitosas en un 74% de los casos. Las estrategias de rescate más utilizadas fueron la disección reentrada anterógrada y la vía retrógrada, efectivas en el 67% y 62% respectivamente. La duración media, el tiempo de fluoroscopia, el volumen de contraste utilizado y la radiación emitida fueron ligeramente inferiores a otros registros publicados. La alta tasa de éxito, combinado con la baja tasa de eventos adversos, favorecen el uso de este algoritmo por un mayor número de cardiólogos intervencionistas especializados en el tratamiento de oclusiones crónicas. Dentro de las técnicas descritas, el abordaje anterógrado es el más utilizado, pero es poco probable que sea efectivo en lesiones complejas, donde, a pesar de sus limitaciones, la técnica retrógrada y la disección-reentrada, en conjunto favorecen el éxito del procedimiento. Las limitaciones del estudio son pocas, correspondiendo principalmente a las propias de un registro. La elección de las estrategias y del material fue a criterio del operador, pudiendo esto influir en los resultados. Así mismo, la descripción de las lesiones fue realizada por cada operador, y no se contó con el análisis de un laboratorio central, un 35% de los casos fueron revisados por 3 personas independientes, con una concordancia del 98%. La información de las dosis de radiación no estaba disponible en un número importante de casos, pero se realizaron comparaciones respecto al tiempo de procedimiento respecto a las que sí se contaba con dicho dato, sin encontrar diferencias significativas. Se necesitan más estudios que permitan identificar predictores angiográficos de éxito del procedimiento, así como métodos para elegir de manera adecuada los pacientes que se beneficien a largo plazo del procedimiento. Este artículo se acompaña de un comentario editorial muy interesante (3) donde resaltan la importancia de los registros clínicos para determinar cómo funcionan los tratamientos que aplicamos en el día a día, especialmente en el campo de las oclusiones crónicas, donde no disponemos de datos de ensayos clínicos. Así mismo describen algunas lecciones aprendidas de éste registro, considerando que ya es momento de pensar en la realización de ensayos clínicos randomizados que puedan demostrar la utilidad clínica del tratamiento percutáneo de las oclusiones crónicas.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. The Hybrid Algorithm for Treating Chronic Total Occlusions in Europe: The RECHARGE Registry.
- Brilakis ES, Grantham JA, Rinfret S, et al. A Percutaneous Treatment Algorithm for Crossing Coronary Chronic Total Occlusions. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(4):367-379.
- Holmes DR, Rodes-Cabau J, Brilakis ES. In the Country of the Blind, the One-Eyed Man Is King. J Am Coll Cardiol. 2016;68(18):1971-1973.
Comentario del Dr. Jean Paul Vilchez Tschischke
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Católica Santa María Arequipa – Perú, realizó la residencia de Cardiología en Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Fellow de Cardiología Intervencionista en el Hospital Clínico San Carlos. Alumno de doctorado en Investigación en Ciencias Médico-Quirúrgicas de la Universidad Complutense de Madrid.
