Comentario de los Autores: Drs. Javier Suárez de Lezo Herreros de Tejada y Pedro Martín Lorenzo
El tratamiento de lesiones en bifurcación coronaria con Armazón Vascular Bioabsorbible (AVB) mediante estrategia simple es factible, con una tasa de eventos adversos equiparables a las reportadas con stents metálicos fármaco activos.
El uso de la plataforma bioabsorbible en lesiones en bifurcaciones coronarias ha sido poco evaluado pues fueron excluidas de los ensayos ABSORB. El registro GHOST-EU fue el primer estudio que incluyó bifurcaciones, aunque tuvieron un periodo de seguimiento medio de solo 6 meses y únicamente clínico. Este registro muestra la serie de bifurcaciones tratadas con AVB con mayor tiempo de seguimiento clínico y con mayor tasa de seguimiento angiográfico. Además es la primera serie que analiza con técnicas de imagen intracoronaria los cambios inducidos en la plataforma cuando se posdilata la rama lateral. Se incluyeron 230 bifurcaciones coronarias (en 194 pacientes), de las cuales 104 eran verdaderas (presentaban basalmente enfermedad en el vaso principal y en el ramo secundario). Se decidió una estrategia de tratamiento simple en el 95% de las bifurcaciones. Tras el implante del AVB, en 90 casos se posdilató la rama lateral a través de las celdillas de la plataforma, analizándose los cambios inducidos en la geometría del armazón con técnicas de imagen intracoronaria en 81 (90%). Hubo 2 estrategias predominantes: kissing balón en 33, y posdilatación con un solo balón de la rama lateral en 48. En el kissing se infradimensionó el diámetro del balón seleccionado para el vaso principal (0.5 mm inferior al diámetro del AVB), y el diámetro del balón usado en la rama lateral fue ≤2,5 mm. De este modo nunca se sobrepasó el límite de expansión de la plataforma. El eco intracoronario mostró a nivel proximal una correcta aposición en todos los casos, con un incremento del área sin inducir deformidad de la plataforma al infradimensionar el diámetro de los balones (índice de simetría tras el implante 0,83±0,08, tras kissing 0,8±0,007, p: 0,2). Y tras la salida de la rama lateral la geometría y área del stent se mantuvieron tras la maniobra de posdilatación (área tras implante de AVB 6,03±1,76 mm2, área tras kissing 5,89±1,7 mm2, p=0,9. Índice simetría basal 0,84±0,07, índice simetría tras kissing 0,82±0,07, p=0,2). La otra maniobra predominante fue la dilatación con un solo balón la rama lateral. Los estudios in vitro, muestran que cuando el Absorb se posdilata a través de sus celdillas con un balón induce de forma sistemática una mala aposición en el lado contralateral, y tras la salida de la rama lateral induce una distorsión de la plataforma con pérdida de área. Estos aspectos los analizamos in vivo con tomografía de coherencia óptica. Tras la posdilatación, aunque se inducía cierto grado de tracción de la pared contralateral solo se evidenció mala aposición en el 10% de bifurcaciones analizadas. Con respecto a la deformidad reportada in vitro tras la salida de la rama lateral, in vivo solo se reprodujo en 14 casos de los 48 (29%) en los que se programó una estrategia inicial de posdilatación con un solo balón, reduciéndose el área y el IS en este punto. En estos casos, una dilatación secuencial a nivel del AVB restauró la geometría de la pataforma (área tras dilatación rama lateral 6,2±2,3 mm2, área tras posdilatación secuencial 7,03±2,3 mm2, p<0,05, índice de simetría tras dilatación rama lateral 0,71±0,17, índice de simetría tras dilatación secuencial del AVB 0,82±0,1, p<0,05). Sin embargo, en 31 de las 48 bifurcaciones en las que se posdilató la rama lateral (65%), no se indujo una deformidad significativa, sin precisar maniobras ulteriores sobre el AVB para restaurar la geometría. Además, la OCT evidenció signos de fractura en 3 casos (6%), frente al 14% de fracturas reportadas por Orminstone con esta maniobra, si bien fuimos menos agresivos en la selección del diámetro de posdilatación, (diámetro medio 2,38 mm y diámetro máximo de 2,75 mm). En ningún caso, la fractura (probablemente a nivel de los conectores) se asoció a eventos adversos al seguimiento. Todos los pacientes fueron seguidos clínicamente (14±6 meses) y el 78% de las lesiones tratadas fueron reevaluadas angiográficamente a los 7 meses (la mayoría con angio-TAC). En todos los casos la rama lateral se mantenía permeable al seguimiento, por lo que el hecho de enjaular la salida de la rama lateral con struts de mayor grosor no parece suponer un riesgo para la oclusión de la rama al seguimiento. Se objetivaron 12 restenosis (5%), con una tasa de revascularización de la lesión diana del 6%, cifra similar a la obtenida en estudios aleatorizados con stent farmacoactivos con abordaje provisional. Hubo 3 trombosis (definitiva y probable) con una tasa del 0.87% a 30 días y 1.3% a los 14 meses. En 2 de las 3 trombosis, los niveles de antiagregación eran inadecuados (resistencia al clopidogrel en un paciente y abandono de doble antiagregación en otro). Esta cifra es similar a las trombosis observadas con los stents fármacoactivos de primera generación y superior a las trombosis reportadas con los de última generación. No obstante, nuestra tasa de trombosis es sensiblemente menor a la reportada en el estudio GHOST-EU en bifurcaciones, a pesar de tener en nuestra serie más pacientes tratados en el contexto de un síndrome coronario agudo. La conclusión del estudio es, que en lesiones en bifurcación seleccionadas, el tratamiento con AVB es factible, con una baja tasa de ravascularización de la lesión diana. Por otro lado, las técnicas de imagen intracoronaria son una excelente herramienta para monitorizar el tratamiento de bifurcaciones con AVB, identificando las alteraciones inducidas en la geometría de la plataforma tras maniobras de posdilatación y confirmando la restauración de esta geometría con actuaciones ulteriores. No obstante, se precisa un seguimiento a largo plazo que confirme que tras la reabsorción completa de la plataforma se consigue la reparación vascular, lo que supondría una ventaja adicional en lesiones tan complejas como las bifurcaciones.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Bioresorbable Vascular Scaffold for the Treatment of Coronary Bifurcation Lesions: Immediate Results and 1-year Follow-up.
Comentario de los Drs. Javier Suárez de Lezo Herreros de Tejada y Pedro Martín Lorenzo
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Córdoba. Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Residencia de Cardiología en el Hospital Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria (2002-2007). Desde de Junio de 2007 se dedica a la cardiología intervencionista (hasta Enero de 2011 en el Hospital Dr. Negrín y desde entonces en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Tutor de Residentes. Ha publicado 29 artículos en revistas nacionales e internacionales y ha participado como Investigador Colaborador en 6 proyectos de investigación.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Residencia de Cardiología en Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (2003-2008). Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (2009). Dedicado a la Cardiología Intervencionista en Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín desde 2008 hasta la actualidad.Tutor de Residentes de Cardiología desde 2011. Ha publicado 19 artículos en revistas nacionales e internacionales.
