Controversia: ¿La revascularización miocárdica debe decidirse con guía de presión (FFR)?
La revista Circulation nos ofrece una interesante controversia sobre si la revascularización miocárdica debe guiarse por FFR (guía de presión). Candente pregunta para la que dos expertos nos ofrecen sus argumentos (a favor: W Fearon de Stanford; en contra: A. Arbab-Zadeh de John Hopkins).
Manuscrito a favor:
- Bien escrito, claro y conciso.
- Repasa los fundamentos de la guía de presión, concretamente los de la reserva de flujo fraccional -FFR- (cociente de presiones distal-proximal en máxima hiperemia, a través de una o varias estenosis dadas).
- Incluye y detalla someramente los principales estudios paradigmáticos de la mencionada técnica desde su descripción inicial por Pils, DeBruyne y cols., en el clásico New England aquel de 1996, y posteriormente los estudios DEFER, FAME y FAME 2. Incluso incorpora cierta visión crítica de estos ensayos. También engloba en este contexto los resultados del estudio COURAGE.
- Discute el puntaje SYNTAX (sólo anatómico) y el posible valor del nuevo SYNTAX funcional.
- Por último, aporta información económica sobre lo que potencialmente se puede ahorrar usando el FFR para decidir si revascularizamos o no. La idea es que aunque la guía en si misma cuesta dinero, muchas veces evita stents innecesarios, por lo que globalmente ahorramos dinero. También habla de los famosos QUALYs.
- En conclusión, dejando a un lado los casos claros (ej. infarto y enfermedad de un vaso), hay muchos enfermos que se beneficiarían de esta técnica (angina y multivaso, para decidir cuál es la culpable, por poner otro ejemplo).
Manuscrito en contra:
- Razonado, tiene unos puntos fuertes y se emplea a fondo.
- También describe la técnica básicamente. Incide en la importancia de la aterosclerosis en sí misma, más allá de la isquemia.
- Describe detalladamente y critica los puntos discutibles de los 3 estudios paradigmáticos del FFR, el DEFER, el FAME y el FAME2, que provienen del mismo core de investigadores. Destaca el diseño de las variables objetivo primario y las definiciones de infarto periprocedural, que cambian con el tiempo. Contrasta los resultados con los obtenidos en el estudio COURAGE.
- En resumen, sus argumentos se basan en que lo importante es la enfermedad coronaria, más que la isquemia en si misma (esto es discutible) y ciertos huecos metodológicos en los estudios de FFR; por ej., en alguno se observa que las curvas de Kaplan-Meier de eventos, pasada la fase aguda corren paralelas.
Aunque no se repasan otros parámetros que podrían ser de utilidad, más avanzados tal vez, como CFR, o el nuevo “FFR” sin adenosina (iFR), que lógicamente, por temas de espacio y de interés docente para el lector, dejan fuera, supone una interesante aproximación al mundo de la fisiología coronaria. Como siempre que se trata este tema sale a colación el estudio ISCHEMIA (en desarrollo) que compara la revascularización con un tratamiento médico máximo adecuado, cuyos resultados se espera que despejen muchas dudas.
Controversia válida y útil para el cardiólogo no experto en fisiología coronaria. En este punto, cada uno (yo tengo la mía) que saque sus propias conclusiones.
Enlaces:
- Pro - Percutaneous coronary intervention should be guided by fractional flow reserve measurement »
- Contra - Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention is not a valid concept »
Comentario del Dr. Iván Núñez Gil
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
