Nuevos Stents en diabéticos vs. Cirugía: ¿Cada vez menos distancia?
La cirugía de injerto de bypass aortocoronario (CABG), en comparación con la intervención coronaria percutánea (PCI) reduce la mortalidad en pacientes con diabetes mellitus. Sin embargo, los ensayos previos en que se basa esta afirmación compararon CABG con angioplastia con balón o stent de generaciones anteriores, y no se sabe si la mencionada brecha entre el CABG y la PCI podría ser reducida por los mejorados stents liberadores de fármacos de nueva generación.
Para contestar esta pertinente pregunta, los autores llevan a cabo una minuciosa búsqueda en PUBMED/EMBASE/CENTRAL de ensayos aleatorios que comparan el modo de revascularización en pacientes con diabetes mellitus.
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Los resultados secundarios fueron el infarto de miocardio, revascularización repetida, y los accidentes cerebrovasculares. Los análisis comparativos de tratamiento mixtos se realizaron mediante un modelo de regresión de Poisson de efectos aleatorios.
De esta forma, sesenta y ocho ensayos aleatorios que incluyeron 24.015 pacientes diabéticos con un total de 71.595 pacientes-año de seguimiento, cumplieron los criterios de inclusión establecidos.
En comparación con CABG (proporción de la tasa de referencia RR=1,0), la PCI con stent liberador de paclitaxel (RR=1,57 [1,15 a 2,19]) o stent liberador de sirolimus (RR=1,43 [1,06-1,97]) se asoció con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, la PCI con cobalto-cromo stent liberador de everolimus (RR=1,11 [0,67-1,84]) no se asoció con un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad.
En comparación con CABG, el exceso de revascularización repetida con PCI, se redujo progresivamente partiendo desde la angioplastia con balón a secas (aumento 341%), pasando por el stent metálico (incremento del 218%), el stent liberador de paclitaxel (aumento del 81%) y el stent de sirolimus (aumento del 47%). Sin embargo, para PCI con cobalto-cromo stent liberador de everolimus (RR=1,31 [0,74 a 2,29]), la repetición de la revascularización no fue estadísticamente significativa, aunque la estimación puntual favoreció CABG. Eso sí, CABG se asoció con una tasa de ictus superior numéricamente.
Los datos están ahí. Es evidente que la mejoría de los dispositivos intracoronarios, así como otros aspectos del intervencionismo (guía de presión, imagen intracoronaria y optimización técnica, antigregación más potente, etc..) está condicionando una mejoría espectacular en los resultados de la PCI en diabéticos, clásicamente un territorio muy hostil para los stents.
No obstante, siendo estrictos, los alentadores resultados que sugiere este trabajo deben confirmarse en estudios diseñados al respecto.
Enlaces:
Comentario del Dr. Iván Núñez Gil
Iván J. Núñez Gil, licenciado en Medicina por la UCM de Madrid (Premio Extraordinario). Actualmente trabaja como cardiólogo intervencionista con interés en cuidados agudos cardiovasculares en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de varias sociedades científicas nacionales e internacionales (FESC). Acreditación europea ACC. Doctorado con calificación de Premio Extraordinario. Autor de múltiples artículos y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Tutor de residentes y secretario del Comité de Tutores de la Sociedad Española de Cardiología.
