Utilidad de la imagen intravascular y la fisiología coronaria, ¿realmente sirven en la clínica?
Se ha publicado recientemente on line en JACC esta interesante revisión sobre IVUS, IVUS con histología virtual, OCT, FFR y espectroscopia por luz infrarroja. El autor expone que, por el momento, estas técnicas se complementan, no existiendo ninguna que responda a todas las preguntas que se formulan en la práctica clínica.
La reserva fraccional de flujo (FFR) y las técnicas de imagen intravascular son técnicas ampliamente extendidas en la práctica clínica, sin embargo hemos de dilucidar a qué interrogante clínicos es capaz de responder cada técnica. En este artículo, escrito por Mintz, se repasan las principales cuestiones que surgen en la clínica, así como las diferentes aportaciones de cada técnica. Veamos a modo de resumen, las más importantes.
¿Es la estenosis significativa?
Tres ensayos aleatorios han establecido el FFR como el gold estándar para decidir si una estenosis es o no significativa. Según el estudio DEFER es seguro diferir el tratamiento percutáneo de las estenosis con un FFR >0,75. El estudio FAME mostró que el tratamiento de las lesiones con una RFF >0,80 utilizando stents liberadores de fármacos en su mayoría de la primera generación, es perjudicial. El estudio FAME II mostró que el tratamiento de las estenosis con una RFF <0,80 utilizando óptima el tratamiento médico solo era perjudicial en comparación con el tratamiento médico óptimo más la implantación de stent recubierto de segunda generación. Ha habido múltiples intentos de establecer unos puntos de corte para determinar la severidad de la estenosis mediante técnicas de imagen. En vasos distintos al tronco común el umbral más comúnmente usado por IVUS es un área luminal mínima (ALM) de 3 mm2. Existen todavía pocos datos con tomografía por coherencia óptica (OCT), pero se cree que el umbral podría ser un poco menor con esta técnica. Para el tronco común, la técnica más empleada es el IVUS; sigue utilizándose el corte de un ALM de 6 mm2 y se recomienda hacer pullback desde la circunfleja y la descendente anterior. Al ser un vaso de mayor tamaño, la OCT no siempre es valorable por su limitada penetración. Existe, también, menor evidencia sobre el uso de FFR.¿Cuál es la lesión responsable del síndrome coronario agudo?
Aunque la vía fisiopatológica final suele ser la formación de trombo sobre una placa rota, ulcerada, o un nódulo cálcico en la mitad de los pacientes con un SCA o no se identifica ninguna lesión o existen varias lesiones culpables. A este sentido, por su mayor definición, la OCT parece la técnica más indicada, puesto que puede identificar la cavidad que queda tras la ruptura de la placa y los restos de capa fibrosa. También puede diferenciar entre trombo rojo y blanco. Aunque menos extendida, la espectroscopía por infrarrojos también muestra resultados esperanzadores en la identificación de la lesión culpable.¿Estamos ante una placa vulnerable?
La lesión precursora de la placa rota se considera que es el llamado TCFA (del inglés thin-cap fibroatheroma). Sólo estudios con IVUS con histología virtual han demostrado predecir eventos clínicos (en el estudio PROSPECT los predictores de eventos a tres años fueron la presencia de capa fibrosa fina, una carga de placa por IVUS >70% y un ALM<4). Sin embargo, a este respecto, la OCT es capaz de identificar una capa fibrosa con espesor <65 micrómetros, macrófagos en el tapón fibroso y el núcleo lipídico subyacente, por lo que, aún a falta de estudios clínicos, se cree puede ser una técnica esclarecedora en este sentido. En cualquier caso, y con vistas a la aplicación clínica, es preciso señalar que aún no tenemos los conocimientos fisiopatológicos suficientes como para predecir las placas con un riesgo de complicaciones lo suficientemente alto como para justificar una terapia profiláctica.¿Cuál es el riesgo de embolización distal durante o tras la implantación de un stent?
Se cree que el elevado contenido en lípidos y la presencia de una fina capa fibrosa es el mayor predictor de riesgo en este sentido. Para valoración de este riesgo se han usado todas las técnicas de imagen disponibles. Una vez más, y aunque no deje de ser una opinión, consideramos que la mayor resolución de la OCT terminará por imponerse, si bien debe aún delimitarse el significado y las consecuencias clínicas de tratar placas con alto contenido lipídico.¿Cómo deben optimizarse el implante de stent?
Tanto en stents convencionales como recubiertos, y aunque existen resultados discordantes, la mayoría de los estudios indican que la optimización de los resultados con IVUS tiene un impacto positivo en los eventos clínicos. Si bien es cierto que la OCT tiene mayor resolución para detectar las disecciones del borde del stent, el prolapso de tejido, trombo, o la mala posición del stent, aún no tenemos claro si estos hallazgos tienen valor a la hora de predecir eventos adversos.¿Cuál es el mecanismo de la trombosis y la restenosis del stent?
Si bien los principales predictores de trombosis y de restenosis del stent se han establecido por IVUS, dado que estos predictores también pueden ser valorados por OCT y que toman un papel creciente conceptos como la neo aterosclerosis y el recubrimiento de los struts del stent, parece que la OCT va a ser la principal técnica para dilucidar los mecanismos fisiopatológicos de trombosis y restenosis del stent.Pese a que echamos en falta alusión a nuevas técnicas como el iFR, estamos ante un interesante estudio de revisión y resumen. En definitiva, como concluye el autor, pese a que existen pocos ensayos aleatorizados, todos somos conscientes de que la utilidad en la práctica clínica de técnicas de imagen y de fisiología coronaria, es innegable.
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