Ajustando el cinturón en la medición de riesgo de muerte de pacientes con Miocardiopatía no isquémica, se discute la potencia pronóstica de la fibrosis por resonancia magnética cardiaca. La decisión de un implante de cardiodesfibrilador (CDI) en pacientes con miocardiopatía no isquémica es fuente de gran debate. Al momento las recomendaciones para la toma de decisión se basan fundamentalmente fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), reuniendo en un mismo sitio enfermedades fisiopatológicas diferentes con un fin común de expresión clínica. Es por ello que debemos establecer una selección más personalizada de estos pacientes para la delicada toma de decisión de implante de CDI, basándonos entre otras cosas en la búsqueda de sitios de fibrosis miocárdica a través de resonancia magnética cardiaca (RMN) puesto que múltiples trabajos nos han mostrado la importancia pronóstica de la presencia de fibrosis en estos pacientes, relacionado a su asociación con arritmias ventriculares. El artículo comentado es un registro multicéntrico longitudinal prospectivo en el que incluyeron 1.020 pacientes con seguimiento 5,2 años en el cual se Investiga la relación de la FEVI y la cicatriz con la mortalidad a largo plazo y el modo de muerte. Durante el seguimiento fallecieron 277 (27%) pacientes. En el análisis de supervivencia, la FEVI ≤35% y la cicatriz se asociaron fuertemente con todas las causas y muerte cardíaca. Mientras que la cicatriz estaba fuertemente relacionada con la muerte súbita cardíaca (SCD; P = 0,001), no hubo una asociación significativa entre la FEVI ≤35% y el riesgo de muerte súbita (MS) (P= 0,57). En el análisis multivariable se evidencia que la adición de FEVI como pronóstico tiene un valor insignificante mientras que la extensión de la cicatriz demostró ser superior. Concluyen entonces que la presencia de fibrosis en RMN cardiaca demostró superioridad sobre FEVI como valor pronóstico. Es por ello, que la evaluación de la cicatriz debe incorporarse a los criterios de selección de pacientes para la colocación de CDI en prevención primaria. (1) El poder indiscutible de predicción de riesgo de la presencia de fibrosis por RMN deja abiertos interrogantes acerca de la extensión de la fibrosis para considerar su riesgo, tiempo de reevaluaciones, localización, etc. Múltiples estudios han propuesto valores de corte para aumentar la especificidad en la estratificación, proponiendo que el RTG en el tabique, pared libre o ambas es superior a los basados en la extensión o patrón de RTG. (2) Conclusión: la valoración de riesgo de MS en pacientes con miocardiopatía no isquémica debe ser personalizada, basada en múltiples variables como FEVI, carga arrítmica, genética y carga de fibrosis a través de RMN cardiaca en la que hacen falta más estudios que establezcan puntos de corte concretos para ajustar la estratificación pronóstica. (3)
Referencias:
- Circulation. - Relationship of LVEF and Myocardial Scar to Long-Term Mortality Risk and Mode of Death in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy.
- Halliday, B. P., Baksi, A. J., Gulati, A., Ali, A., Newsome, S., Izgi, C., ... & Prasad, S. K. (2019). Outcome in dilated cardiomyopathy related to the extent, location, and pattern of late gadolinium enhancement. JACC: Cardiovascular Imaging, 12(8 Part 2), 1645-1655.
- Halliday, B. P., Cleland, J. G., Goldberger, J. J., & Prasad, S. K. (2017). Personalizing risk stratification for sudden death in dilated cardiomyopathy: the past, present, and future. Circulation, 136(2), 215-231.
Comentario de la Dra. Caimi Martinez Fiama
Argentina- Cardióloga
Fellow Cardiopatías Familiares Hospital Son LLatzer - Palma, Illes Balears. España.
