Guía de manejo de la miocardiopatía periparto

La miocardiopatía periparto se ha convertido en un desafío para el equipo médico; la evidencia en este campo no es abundante y las consecuencias para un grupo etario joven, pueden ser fatales.

La Insuficiencia Cardiaca asociada al embarazo y al período posparto fue reconocida por Virchow y otros en 1800 aproximadamente, sin embargo no fue hasta 1971 que se introdujo el término de miocardiopatía periparto (MCPP). De prevalencia no determinada hasta la fecha; es una patología que se ha relacionado con múltiples factores, entre ellos la raza, siendo así mayor su prevalencia en pacientes de raza negra.

Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología publicó un documento consenso en el que definen a esta entidad como una miocardiopatía idiopática cuya presentación frecuente es un cuadro de insuficiencia cardiaca secundaria a la disfunción sistólica del VI (Fracción de eyección < 45%), que se presenta hacia el final del embarazo y primeros meses del período posparto, sin que exista otra posible causa que la justifique, siendo así, un diagnóstico de exclusión.

Su fisiopatología es poco comprendida, se ha propuesto una nueva teoría, el modelo del “doble impacto” que se basa en el desequilibrio angiogénico que se produciría en el corazón durante el periodo del periparto. Todo esto desencadenado por el estrés oxidativo, condiciones bajo las cuales actúan mecanismos de defensa dependientes del STAT3 y su efector, la súper óxido dismutasa dependiente de manganeso. La expresión no adecuada de esta enzima, aumenta los radicales libres en el tejido miocárdico y la expresión celular de la catepsina D, cuya acción es de tipo proteolítica sobre la prolactina. La prolactina en condiciones normales tiene funciones proangiogénicas y anti-apoptóticas; sin embargo, bajo la acción de la catepsina D, la prolactina, se desdobla a un subfragmento de 16 kDa con funciones anti-angiogénicas y pro-apoptóticas.

La mayoría de pacientes con esta patología presenta síntomas durante la primera semana del pos parto, sin embargo existen reportes de presentación durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. No existen biomarcadores o características específicas en los exámenes de gabinete solicitados patognomónicos de esta entidad. La biopsia miocárdica de rutina no está indicada. Su presentación clínica es característica de un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda. El desafío, radica en sospechar esta patología, puesto que la sintomatología temprana imita a cambios fisiológicos propios del embarazo. Entre los diagnósticos diferenciales se incluye, la miocarditis, miocardiopatía pre existente, enfermedad valvular o enfermedad cardíaca congénita. En caso de presentarse con shock cardiogénico, se debe descartar un infarto miocárdico asociado al embarazo, embolismo pulmonar o embolismo por líquido amniótico.

MANEJO EN LA FASE AGUDA CON COMPROMISO CARDIO-PULMONAR

Pacientes con signos de compromiso cardio pulmonar y/o parámetros de shock, requerirán su ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Estos cuadros se caracterizan por inestabilidad hemodinámica (tensión arterial sistólica <90 mmHg, frecuencia cardíaca >130 latidos por minuto o <45 latidos por minuto), distress respiratorio (frecuencia respiratoria >25/min; saturación de oxígeno <90%) o signos de hipoperfusión tisular con parámetros de alteración del metabolismo celular (incremento del lactato >2.0 mmol/L; saturación venosa central de oxígeno <60%; alteración del estado mental; piel fría y húmeda; oliguria <0.5 mL/kg/h).

Debemos actuar de manera inmediata, considerando los siguientes puntos:

1. Optimización de la precarga: Mediante el uso de líquidos y o diuréticos, acorde a la presentación clínica.
2. Optimizar la oxigenación: Nuestro objetivo es una saturación periférica de oxígeno >95%. El uso de ventilación mecánica no invasiva puede ser necesario.
3. Buscar la estabilidad hemodinámica con inotrópicos y/o vasopresores: Estudios experimentales sugieren resultados menos favorables con las catecolaminas como la dobutamina. Levosimendan es el inotrópico recomendado, este no incrementa el consumo de oxígeno. El uso de adrenalina debe ser evitado.
4. De ser necesario adelantar el parto: Se recomienda la finalización del embarazo por cesárea con analgesia espinal y epidural.
5. Considerar el inicio de bromocriptina (2.5 mg cada 12 horas por dos semanas seguido de 2.5 mg día por seis semanas): Estudios pequeños han demostrado su posible beneficio. Se han descripto eventos trombo embólicos durante su administración; por lo que se debe considerar al menos anticoagulación profiláctica con heparina.
6. Se recomienda la anticoagulación en caso de disfunción severa del ventrículo izquierdo (Fey ≤35%).
7. Considerar la derivación a un centro de mayor complejidad y experiencia.

MANEJO AVANZADO

1. Se debe considerar el implante de un dispositivo de asistencia ventricular de corto plazo como terapia de rescate en caso de no lograr la estabilización hemodinámica con terapia médica únicamente.
   • Consideraciones para el dispositivo a indicar si la oxigenación es adecuada:
     1. Percutáneo: Balón de contrapulsaicón intra aórtica; Impella.
     2. Central: Levitronix Centrimag®, Abiomed BVS 5000®

   • Consideraciones para el dispositivo a indicar si la oxigenación no es la adecuada:
     1. TandemHeartR
     2. ECMO. Se han reportado incremento en los niveles de prolactina con este dispositivo, por lo que se debe considerar dosis de bromocriptina de 10 mg dos veces al día.

2. En caso de no lograr el destete del soporte circulatorio de los 7-10 días del implante, se debe considerar un dispositivo de mayor duración.
   • Consideraciones para el dispositivo a indicar; función del ventrículo derecho (VD) deteriorada:
     1. Asistencia biventricular (BiVAD o corazón artificial; Berlin Heart EXCOR)
     2. Medidas alternativas para soporte transitorio al VD: ECMO más Impella.

   • Consideraciones para el dispositivo a indicar; función del VD conservada:
     1. Dispositivo de flujo continuo: HeartMate
     2. Dispositivo de flujo centrífugo: HeartWare

3. Un gran número de pacientes recuperan la función ventricular, por lo que la indicación final como terapia puente a trasplante es poco frecuente.
4. El trasplante cardiaco es reservado para pacientes en quienes no se ha logrado la recuperación en 6 – 12 meses a pesar del soporte circulatorio mecánico o quienes no tienen acceso a estos dispositivos. Los resultados post-trasplante son peores en relación a pacientes con otras etiologías.

PACIENTES SIN COMPROMISO CARDIO-PULMONAR

1. Durante el embarazo, está contraindicado el uso de vasodilatadores que han demostrado beneficio en el tratamiento crónico de la insuficiencia cardiaca, como IECAS y ARA II. En este grupo de pacientes el uso de hidralazina/mononitrato estaría indicado.
2. Metoprolol succinato es el beta bloqueante de elección en pacientes estable.
3. Los antagonistas de los mineralocorticoides deben ser evitados durante el embarazo.
4. Los diuréticos deben ser administrados con precaución durante el embarazo, ya que pueden alterar la perfusión de la placenta.
5. Bromocriptina, ha demostrado resultados prometedores en varias series de casos y en pequeños estudios retro y prospectivos. Se aguardan los resultados de un estudio alemán, con 60 pacientes randomizadas a terapias cortas y prolongadas con este fármaco.
6. Anticoagulación con heparina debe ser iniciada en pacientes con deterioro severo de la función ventricular.
7. La terapia estándar de la insuficiencia cardiaca se debe mantener al menos por un año después de lograr la recuperación miocárdica, expresada en las dimensiones y función sistólica del ventrículo izquierdo.

PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA

Su incidencia no ha sido establecida, desde <5% hasta 50%. Un cuarto de pacientes presenta taquicardia ventricular, que en su mayoría ocurre dentro de los primeros 6 meses. El dilema de salir de la indicación habitual del implante del desfribilador, radica en la potencial recuperación completa de la función miocárdica, observada hasta en un 50% de los casos; pasados los 6 meses, la recuperación es menos probable, sin embargo las consecuencias pueden ser fatales. Es por esta razón que la decisión del implante de un CDI debe ser meticulosamente tomada. En la actualidad el uso del chaleco desfibrilador externo, se presenta como mejor alternativa en este grupo de pacientes.

En pacientes en quienes a pesar del tratamiento médico óptimo en los 3-6 meses, no se ha logrado recuperación miocárdica, el implante definitivo del CDI estaría indicado.

Como podemos observar, el tratamiento farmacológico no difiere de lo considerado para otras miocardiopatías, salvo las consideraciones correspondientes en caso del embarazo. Es importante tener presente este posible diagnóstico, no subestimando la sintomatología que la mujer gestante o en el periodo pos parto nos refiera

Referencias:

1. Eur J Heart Fail. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy.

Comentario de la Dra. Paola Morejón

Médica por la Universidad Central del Ecuador. Cardióloga en formación, Hospital Eugenio Espejo, Quito-Ecuador, Hospital Universitario Fundación Favaloro, Servicio de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco, Buenos Aires – Argentina. Especial interés en Insuficiencia Cardíaca, docencia e investigación clínica. Twitter: @PaoMorejon