Atención domiciliaria y trabajadores comunitarios mejoran el control de la hipertensión en Sudáfrica

La hipertensión mal controlada sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, con un impacto desproporcionado en entornos con recursos limitados. En este contexto, un ensayo clínico aleatorizado de tres brazos realizado en Sudáfrica evaluó un modelo de atención domiciliaria para personas adultas con hipertensión, comparándolo con la atención estándar basada en la clínica. El programa combinó el automonitoreo de la presión arterial en el domicilio, visitas de trabajadores comunitarios de salud para registro de datos y entrega de medicación, y la toma de decisiones clínicas por parte de enfermeras apoyadas por una aplicación móvil. Los resultados mostraron reducciones clínicamente relevantes en la presión arterial sistólica y mayores tasas de control de la hipertensión a 6 y 12 meses frente a la atención estándar, con un perfil de seguridad comparable entre los grupos y altas tasas de retención en cuidados.

Resumen ejecutivo

• Población: 774 personas adultas con hipertensión no controlada; edad media 62 años; 76,0% mujeres; 13,6% con diabetes mellitus; 46,5% con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; 45,3% con índice de masa corporal mayor o igual a 30; 14,5% con acceso a agua corriente en el hogar.
• Diseño: ensayo abierto, aleatorizado, controlado, con tres grupos paralelos.
• Intervenciones: atención domiciliaria con automonitoreo y apoyo de trabajadores comunitarios de salud; versión mejorada con transmisión automática de lecturas; atención estándar en clínica.
• Desenlace primario: presión arterial sistólica a los 6 meses.
• Resultados clave a 6 meses: diferencias frente a atención estándar de −7,9 mm Hg para atención domiciliaria y −9,1 mm Hg para la modalidad con transmisión automática; control de la hipertensión del 76,9% y 82,8% respectivamente, frente al 57,6% con atención estándar.
• Resultados a 12 meses: beneficios sostenidos en presión arterial sistólica y control de la hipertensión.
• Seguridad y retención: eventos adversos severos y muertes con frecuencias similares entre grupos; retención en cuidados mayor del 95% en los grupos de atención domiciliaria.

Contexto clínico y necesidad no cubierta

La hipertensión arterial, a pesar de la disponibilidad de terapias eficaces y de bajo costo, continúa mal controlada en poblaciones con barreras estructurales de acceso a la salud. En el sector público de Sudáfrica se señalan factores como la limitada participación de las personas en su propio cuidado, la congestión de las clínicas, la disponibilidad inconsistente de equipos para medir la presión y los costos asociados al desplazamiento y al tiempo de trabajo perdido. El manejo domiciliario con monitoreo remoto se ha propuesto para superar estas barreras, pero la evidencia sobre su eficacia ha sido escasa. Este ensayo aporta datos robustos para orientar la práctica clínica y la organización de servicios en contextos similares.

Diseño del estudio y población

El ensayo incluyó a personas de 18 años o más con hipertensión no controlada según guías nacionales, reclutadas en dos clínicas de atención primaria de una región rural de KwaZulu-Natal, Sudáfrica. Se excluyeron situaciones de riesgo que requerían derivación inmediata, cifras de presión arterial muy elevadas con síntomas, una tasa de filtrado glomerular estimada menor de 60 ml por minuto por 1,73 m² y el uso de tres o más fármacos antihipertensivos en dosis máximas. La aleatorización fue 1:1:1 y estratificada por clínica y uso de antihipertensivos al ingreso. A todas las personas se les indicó tratamiento inicial por enfermería según guías y recibieron medicamentos sin costo (hidroclorotiazida, lisinopril o amlodipino).

Características basales

• Edad media 62 años; 76,0% mujeres.
• Presión arterial sistólica media 147 mm Hg; 20,2% con 160 mm Hg o más al ingreso.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en 46,5%; diabetes mellitus en 13,6%.
• Índice de masa corporal medio 29,7; 45,3% con índice de masa corporal mayor o igual a 30.
• Solo 14,5% con acceso a agua corriente en el hogar; tiempo medio de desplazamiento a clínica de 45 minutos.

Intervenciones evaluadas

Atención domiciliaria con apoyo de trabajadores comunitarios de salud

Las personas recibieron un tensiómetro automático para uso diario en el domicilio y capacitación por trabajadores comunitarios de salud. Estos realizaron una visita dentro de la primera semana y luego aproximadamente mensual para registrar lecturas en una aplicación móvil, coordinar con enfermería la titulación terapéutica guiada por un algoritmo de tratamiento y entregar la medicación en el hogar.

Atención domiciliaria con transmisión automática de lecturas

La intervención replicó la estrategia anterior, incorporando un tensiómetro capaz de enviar por mensaje las lecturas directamente a la aplicación utilizada por enfermería para la toma de decisiones clínicas. Los trabajadores comunitarios de salud verificaron el funcionamiento de los dispositivos y entregaron los fármacos prescritos.

Atención estándar en clínica

Las personas asistieron a la clínica aproximadamente una vez al mes para control de presión, ajuste terapéutico según guías y retiro de medicación en farmacia.

Desenlace primario: presión arterial sistólica a 6 meses

A los 6 meses, la presión arterial sistólica media se mantuvo similar a la del ingreso en la atención estándar (diferencia −1,9 mm Hg; intervalo de confianza del 95% de −4,2 a 0,4). En contraste, se redujo de forma marcada con las dos estrategias domiciliarias: −9,1 mm Hg (intervalo de confianza del 95% de −11,3 a −6,8) con atención domiciliaria y −10,5 mm Hg (intervalo de confianza del 95% de −12,8 a −8,2) con transmisión automática. Comparadas con la atención estándar, las diferencias ajustadas fueron de −7,9 mm Hg (intervalo de confianza del 95% de −10,5 a −5,3; p menor de 0,001) y −9,1 mm Hg (intervalo de confianza del 95% de −11,7 a −6,4; p menor de 0,001), respectivamente.

Desenlaces secundarios: control de la hipertensión y resultados a 12 meses

Control de la hipertensión a 6 meses

La proporción de personas con presión arterial controlada a 6 meses fue del 57,6% en atención estándar, frente al 76,9% con atención domiciliaria (riesgo relativo 1,33; intervalo de confianza del 95% de 1,18 a 1,51) y 82,8% con transmisión automática (riesgo relativo 1,44; intervalo de confianza del 95% de 1,28 a 1,62).

Evolución a 12 meses

Los beneficios se sostuvieron al año. Las presiones arteriales sistólicas medias a 12 meses fueron 134,1 mm Hg y 134,0 mm Hg en las modalidades domiciliarias, frente a 144,8 mm Hg con atención estándar, con diferencias ajustadas de −10,3 mm Hg y −10,5 mm Hg respecto de la atención estándar. El control de la hipertensión a 12 meses alcanzó el 82,8% y el 85,7% en las estrategias domiciliarias y 57,7% en la atención estándar.

Seguridad y retención en cuidados

Los eventos adversos severos y las muertes fueron poco frecuentes y con proporciones similares en los tres grupos, sin relación atribuida a los procedimientos del ensayo. Se registraron 8 muertes durante el periodo de observación. La retención en cuidados fue muy alta en los grupos domiciliarios, superando el 95% tanto a 6 como a 12 meses, mientras que en la atención estándar fue del 76,4% a 6 meses y 72,6% a 12 meses.

Análisis de subgrupos y consistencia del efecto

La reducción de la presión arterial sistólica a 6 meses con las intervenciones domiciliarias fue consistente en la mayoría de los subgrupos definidos por edad, sexo, presencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes mellitus, índice de masa corporal, función renal y condiciones sociodemográficas. El beneficio pareció mayor en quienes ingresaron con presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mm Hg, lo que resalta la utilidad de estas estrategias en personas con cifras más elevadas al inicio.

Interpretación clínica y relevancia para cardiología

Una reducción media de entre 8 y 10 mm Hg en la presión arterial sistólica, como la observada con las estrategias domiciliarias, se asocia a disminuciones relevantes del riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. Esto tiene implicaciones directas para cardiólogos y equipos de atención primaria que buscan mejorar el control tensional en pacientes con barreras de acceso. La combinación de automonitoreo, apoyo estructurado de trabajadores comunitarios de salud y titulación terapéutica guiada por enfermería mediante una aplicación clínica constituye un enfoque integral que aborda obstáculos estructurales y conductuales que afectan la continuidad y la calidad del cuidado.

Componentes clave del éxito del modelo domiciliario

• Participación activa de la persona: provisión directa de tensiómetros y formación para el automonitoreo diario.
• Puente entre comunidad y sistema de salud: trabajadores comunitarios de salud locales realizan visitas regulares, registran datos y entregan medicación.
• Decisiones clínicas oportunas: revisión mensual por enfermería con apoyo de un algoritmo basado en guías nacionales para ajustar el tratamiento.
• Logística optimizada: la entrega de medicación en el domicilio reduce costos de transporte, ausentismo laboral y congestión de clínicas.
• Tecnología apropiada: la transmisión automática de lecturas puede aumentar la eficiencia del proceso sin comprometer la seguridad.

Implicaciones para la implementación en sistemas de salud

Los hallazgos respaldan la adopción de modelos de atención domiciliaria en regiones con recursos limitados, especialmente donde existen programas de trabajadores comunitarios de salud. El diseño del ensayo, cercano a la práctica real, empleó personal de enfermería del sistema público y trabajadores con nivel educativo equivalente a secundaria reclutados en aldeas locales, lo cual favorece la generalización a contextos similares. La alta retención y las mejoras sostenidas sugieren que esta estrategia puede integrarse en programas de control de enfermedades crónicas con capacidad para descongestionar la atención presencial y mejorar resultados.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Fortalezas

• Ensayo aleatorizado con tamaño de muestra suficiente para detectar diferencias clínicamente relevantes.
• Evaluación de efectividad en condiciones cercanas a la práctica real y en una población históricamente desaventajada.
• Medición estandarizada de la presión arterial en visitas domiciliarias por personal ajeno a la intervención y enmascarado respecto del grupo asignado.

Limitaciones

• Realización en dos clínicas de una sola región rural de un país, lo que limita la extrapolación a áreas urbanas o a sistemas sin programas de trabajadores comunitarios de salud.
• Población predominantemente femenina y ya en tratamiento antihipertensivo al inicio.
• Registro de eventos adversos mediante recuerdo en visitas semestrales, con posible subregistro de efectos menores o de medicamentos.
• Costes e impacto económico no evaluados, incluido el balance entre dispositivos con transmisión automática y recursos humanos.

Preguntas frecuentes para la práctica

¿Qué magnitud de beneficio puede esperar un equipo clínico?

Reducciones ajustadas de −7,9 mm Hg a −9,1 mm Hg en la presión arterial sistólica frente a la atención estándar a 6 meses, con beneficios sostenidos y mayor probabilidad de control de la hipertensión a 6 y 12 meses.

¿Quiénes parecen beneficiarse más?

Las personas con presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mm Hg al ingreso mostraron reducciones particularmente notables, sin perder consistencia en otros subgrupos analizados.

¿Qué recursos mínimos se requieren?

Tensiómetros automáticos adecuados al perímetro braquial, trabajadores comunitarios de salud capacitados y un circuito de toma de decisiones por enfermería apoyado en una herramienta digital que incorpore algoritmos de tratamiento basados en guías.

Conclusiones

En una región rural de Sudáfrica, un modelo de atención domiciliaria para la hipertensión que integra automonitoreo, visitas de trabajadores comunitarios de salud y decisión clínica por enfermería, logró reducir de forma significativa la presión arterial sistólica y mejorar el control de la hipertensión en comparación con la atención estándar en clínica, con beneficios que se mantuvieron a 12 meses, seguridad comparable y elevada retención. Los programas de atención primaria con resultados subóptimos en control tensional deberían considerar modelos remotos similares para superar barreras estructurales y mejorar la salud cardiovascular de sus comunidades.