Glosario de lípidos

La apolipoproteína principal de las HDL (tabla 6). La guía de 2019 no le fija ningún objetivo (tabla 7). Su concentración no cambia con el ayuno; el consenso de la EAS y la EFLM de 2016 propone que el laboratorio marque como anormal una apoA-I de 125 mg/dL (1,25 g/L) o menos.

La proteína estructural de las lipoproteínas aterogénicas: apoB-100 en las VLDL, las IDL, las LDL y la lipoproteína(a), y apoB-48 en los quilomicrones. Cada partícula lleva una sola molécula, así que la apoB estima el número de partículas aterogénicas; se mide con métodos estandarizados, sin ayuno (incluso después de comer, las partículas con apoB-48 son menos del 1%), y es analíticamente más exacta que el cLDL o el colesterol no HDL (apartado 5.4.1). La guía de 2019 recomienda medirla para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o cLDL muy bajo IC, y le fija objetivos secundarios de menos de 65, 80 y 100 mg/dL (0,65, 0,80 y 1,00 g/L) en el riesgo muy alto, alto y moderado (tabla 7). No hay un valor normal único: el consenso de la EAS y la EFLM de 2016 propone que el laboratorio marque como anormal una apoB de 100 mg/dL (1,0 g/L) o más.

El cLDL medido con métodos enzimáticos automatizados, creados para evitar los problemas del calculado. Su definición es la misma que la del de Friedewald (el colesterol no HDL menos el de las VLDL), pero también tiene limitaciones: sesgo sistemático e inexactitud en las dislipemias, sobre todo con triglicéridos altos (apartado 5.4.2). Las ecuaciones de Martin-Hopkins y de Sampson se compararon con el cLDL medido por ultracentrifugación, el método de referencia.

El colesterol que llevan las HDL. Se mide directamente y no cambia con el ayuno (consenso EAS/EFLM 2016). Un cHDL bajo se asocia a más riesgo, pero no se ha demostrado que sea causal ni que subirlo con fármacos reduzca los episodios (apartado 5.3.3); la guía no le fija objetivo (apartado 6). Entra en el riesgo a través del colesterol no HDL, que es lo que usan SCORE2 y SCORE2-OP (actualización de 2025, apartado 3). El consenso EAS/EFLM de 2016 propone marcar como anormal un cHDL de 40 mg/dL (1 mmol/L) o menos.

La masa de colesterol que llevan las LDL, que sirve para estimar cuántas circulan (apartado 5.3.1). Por definición, el que da el laboratorio, calculado o medido, es el colesterol no HDL menos el de las VLDL, así que incluye también el colesterol de las IDL y de la lipoproteína(a) (apartado 5.4.2). Casi siempre se calcula con la fórmula de Friedewald y también puede medirse (cLDL directo). La guía de 2019 lo recomienda como análisis principal para el cribado, el diagnóstico y el tratamiento IC, y su cifra objetivo depende del riesgo (objetivo de cLDL).

El colesterol total menos el cHDL: el colesterol de todas las lipoproteínas con apoB, también las ricas en triglicéridos y sus remanentes (apartado 5.4.2). Es la variable de colesterol de SCORE2 y SCORE2-OP (actualización de 2025, apartado 3). La guía de 2019 recomienda valorarlo para estimar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo IC, y le fija objetivos secundarios de menos de 85, 100 y 130 mg/dL (2,2, 2,6 y 3,4 mmol/L) en el riesgo muy alto, alto y moderado, 30 mg/dL (0,8 mmol/L) por encima del objetivo de cLDL que corresponda (apartado 6 y tabla 7). Sin ayuno baja unos 8 mg/dL (0,2 mmol/L) (consenso EAS/EFLM 2016).

El colesterol de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y de sus remanentes. Con la definición del cLDL de la guía de 2019 (el colesterol no HDL menos el de las VLDL), es el colesterol no HDL menos el cLDL, es decir, el colesterol total menos el cHDL y el cLDL (apartado 5.4.2). Sin ayuno sube unos 8 mg/dL (0,2 mmol/L); el consenso EAS/EFLM de 2016 propone marcar como anormal un colesterol remanente calculado de 35 mg/dL (0,9 mmol/L) o más.

Todo el colesterol del plasma, repartido sobre todo entre las VLDL, las LDL y las HDL, con cantidades menores en las IDL y la lipoproteína(a) (apartado 5.4.2). Con el cHDL y los triglicéridos forma el perfil lipídico básico. Un colesterol total de más de 310 mg/dL (8 mmol/L) basta para que el riesgo sea alto (actualización de 2025, tabla 3). Sin ayuno baja unos 8 mg/dL (0,2 mmol/L) (consenso EAS/EFLM 2016).

Calcula el cLDL como Friedewald, pero en lugar de dividir siempre los triglicéridos por 5 usa un factor ajustable, sacado de una tabla de 180 casillas según los triglicéridos y el colesterol no HDL. Se desarrolló y validó con 1.350.908 perfiles con el colesterol medido por ultracentrifugación, en los que el cociente entre los triglicéridos y el colesterol de las VLDL tuvo una mediana de 5,2 (rango intercuartílico, de 4,5 a 6,0). Con triglicéridos por debajo de 400 mg/dL (4,5 mmol/L) clasificó el cLDL en la misma categoría de las guías que el medido en el 91,7% de los casos, frente al 85,4% con Friedewald, y la mayor diferencia estuvo en los cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con triglicéridos altos: con triglicéridos de 200 a 399 mg/dL, el medido también estaba por debajo de 70 mg/dL en el 84,0% de los que esta ecuación ponía por debajo, frente al 40,3% con Friedewald (Martin y colaboradores, 2013). La guía de 2019 recuerda que falta demostrar que estas modificaciones estimen el riesgo mejor que Friedewald (apartado 5.4.2).

Estima primero el colesterol de las VLDL con una ecuación a partir de los triglicéridos y el colesterol no HDL, y con él calcula el cLDL. Se desarrolló en el centro clínico de los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos con 8.656 pacientes cuyo cLDL se había medido por ultracentrifugación (la cuantificación beta). Calcula el cLDL con triglicéridos de hasta 800 mg/dL (9,0 mmol/L) con la misma exactitud que Friedewald por debajo de 400 mg/dL (4,5 mmol/L); con triglicéridos de 400 a 800 mg/dL clasificó mal un 35% menos de pacientes en los grupos de tratamiento por cLDL (Sampson y colaboradores, 2020). La revista publicó después una corrección de sus figuras.

La forma habitual de calcular el cLDL: colesterol total menos cHDL menos triglicéridos divididos por 5, en mg/dL, o por 2,2, en mmol/L. Supone que el colesterol de las VLDL es siempre la quinta parte de los triglicéridos y suma los errores de tres análisis. No puede usarse con triglicéridos de más de 400 mg/dL (4,5 mmol/L), algo que hay que tener en cuenta sobre todo sin ayuno; infravalora el cLDL con triglicéridos de 177 mg/dL (2 mmol/L) o más y, con un cLDL muy bajo, puede confundir, sobre todo si los triglicéridos están altos (apartado 5.4.2). La ecuación de Martin-Hopkins y la ecuación de Sampson la corrigen con los triglicéridos y el colesterol no HDL.

Una partícula de LDL con una apo(a) unida a su apoB, cuya cifra se hereda en alrededor de un 90% (apartado 5.3.4). Se mide en nmol/L (concentración molar) o en mg/dL (masa), según el método, que puede verse influido por el tamaño de la apo(a), y entre las dos unidades no hay un factor fijo (apartado 5.4.2); no cambia con el ayuno (consenso EAS/EFLM 2016). La guía de 2019 propone medirla al menos una vez en la vida de cada adulto para identificar cifras de más de 180 mg/dL (430 nmol/L), con un riesgo a lo largo de la vida parecido al de la hipercolesterolemia familiar heterocigota IIaC; la actualización de 2025 la considera un factor que aumenta el riesgo por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) IIaB; en su figura 3, el riesgo empieza a subir ligeramente por encima de 62 nmol/L (30 mg/dL). El consenso de la EAS de 2022 usa otros pares: menos de 30 mg/dL o de 75 nmol/L para descartar el riesgo que atribuye a la lipoproteína(a) y más de 50 mg/dL o de 125 nmol/L para confirmarlo, con una zona gris entre los dos.

El análisis básico de los lípidos: mide el colesterol total, el cHDL y los triglicéridos, y con ellos se calculan el cLDL (apartado 5.4.2) y el colesterol no HDL. Casi siempre vale sin ayuno, con los triglicéridos unos 27 mg/dL (0,3 mmol/L) más altos (apartado 5.4.3). La guía de 2019 recomienda valorar además la apoB y el colesterol no HDL cuando los triglicéridos están altos, y medir la lipoproteína(a) al menos una vez en la vida (apartado 5.5).

La mayor parte va en las VLDL y en sus remanentes, así que su cifra refleja cuántas lipoproteínas ricas en triglicéridos con apoB circulan (apartado 5.3.2); la guía de 2019 recomienda medirlos en todo estudio lipídico IC. Sin ayuno salen unos 27 mg/dL (0,3 mmol/L) más altos, sin importancia para la mayoría, y para valorar el riesgo el análisis sin ayuno vale tanto como en ayunas; con síndrome metabólico, diabetes o hipertrigliceridemia, el cLDL calculado se interpreta con cautela (apartado 5.4.3). La guía no fija un objetivo: por debajo de 150 mg/dL (1,7 mmol/L) indican un riesgo menor (tabla 7); con más de 880 mg/dL (10 mmol/L), el riesgo de pancreatitis es clínicamente relevante (apartado 9.1.4.1). El consenso EAS/EFLM de 2016 propone marcar como anormales 175 mg/dL (2 mmol/L) o más sin ayuno y 150 mg/dL (1,7 mmol/L) o más en ayunas, y considerar repetirlos en ayunas cuando sin ayuno pasan de 440 mg/dL (5 mmol/L).

Una proteína que se fabrica sobre todo en el hígado e inhibe la lipoproteína lipasa y la lipasa endotelial. El evinacumab, un anticuerpo que la bloquea, baja los triglicéridos y el cHDL y reduce el cLDL sin depender del receptor de LDL (ficha técnica del evinacumab, apartado 5.1). Los estudios genéticos indican que su déficit protege frente a la enfermedad aterosclerótica (guía de 2019, apartado 8.11.2).

La proteína que, unida de forma covalente a la apoB de una LDL, forma la lipoproteína(a). Su estructura se parece a la del plasminógeno, de ahí el efecto procoagulante que se atribuye a la lipoproteína(a), y su tamaño varía de una persona a otra: influye en los métodos de medida y la conversión entre nmol/L y mg/dL depende de él y de la concentración (apartados 5.3.4 y 5.4.2).

Una proteína que regula el metabolismo de los triglicéridos y frena el aclaramiento de los quilomicrones y de las demás lipoproteínas ricas en triglicéridos por el hígado; el volanesorsén, un oligonucleótido antisentido, impide su síntesis (ficha técnica del volanesorsén, apartado 5.1) y el fenofibrato reduce su producción (ficha técnica del fenofibrato, apartado 5.1). Está alta en la diabetes tipo 2 (guía de 2019, apartado 9.4.1).

Las lipoproteínas más pequeñas (8-13 nm) y densas, con apoA-I como proteína principal y sin apoB (tabla 6). Su colesterol, el colesterol HDL, se asocia de forma inversa al riesgo, pero esa asociación no se ha demostrado causal (apartado 5.3.3).

Los remanentes de las VLDL, de 25 a 30 nm y con apoB-100 (tabla 6). Su colesterol forma parte del cLDL del laboratorio (apartado 5.4.2) y cruzan el endotelio como las LDL (apartado 5.2).

Partículas de 20 a 25 nm con una molécula de apoB-100, las más numerosas de las que llevan apoB (tabla 6 y apartado 5.3.1). Se forman a partir de las VLDL y se eliminan sobre todo por el receptor de LDL del hígado (ficha técnica de la atorvastatina, apartado 5.1); retenidas en la pared arterial, forman la placa de ateroma (apartado 5.2).

LDL más pequeñas y densas que forman parte de la dislipemia aterogénica, junto con los triglicéridos y la apoB altos y el cHDL y la apoA-I bajos (apartado 9.4.1). Según su ficha técnica, el fenofibrato reduce estas partículas (apartado 5.1).

La enzima que hidroliza los triglicéridos de los quilomicrones y las VLDL; la activan los fibratos (ficha técnica del fenofibrato, apartado 5.1) y la inhibe la ANGPTL3 (ficha técnica del evinacumab, apartado 5.1). Sus mutaciones en las dos copias del gen causan una hipertrigliceridemia grave con quilomicronemia (guía de 2019, apartado 9.1.4); sus variantes que bajan los triglicéridos reducen el riesgo igual que las del receptor de LDL por cada unidad de apoB (apartado 5.3.2).

Los quilomicrones, las VLDL y sus remanentes, que llevan la mayor parte de los triglicéridos del plasma. Las más pequeñas y sus remanentes cruzan el endotelio (apartado 5.2), y su efecto sobre el riesgo depende del número de partículas con apoB, más que de los triglicéridos que llevan (apartado 5.3.2).

Una proteína que se une al receptor de LDL y hace que se degrade dentro de la célula: con más PCSK9 hay menos receptores y más cLDL. Las estatinas aumentan su concentración (apartado 8.4.1). El evolocumab y el alirocumab la bloquean en la sangre, y el inclisirán impide que el hepatocito la fabrique (fichas técnicas, apartado 5.1); las mutaciones con ganancia de función de su gen causan hipercolesterolemia familiar (apartado 9.1.2).

Las lipoproteínas más grandes (80-100 nm), que salen del intestino con la grasa de la dieta; llevan apoB-48, y entre el 90% y el 95% de lo que transportan son triglicéridos (tabla 6). Por su tamaño no cruzan el endotelio, pero las partículas más pequeñas ricas en triglicéridos y los remanentes sí (apartado 5.2); después de comer son menos del 1% de las partículas con apoB (apartado 5.4.1). Cuando no se eliminan por un defecto genético grave, como el de la lipoproteína lipasa, se acumulan: los triglicéridos pasan de 1.000 mg/dL (11,2 mmol/L) y el suero se vuelve lechoso (apartado 9.1.4).

El receptor de los hepatocitos que retira las LDL de la sangre (ficha técnica de la atorvastatina, apartado 5.1); también capta los remanentes de las VLDL ricos en triglicéridos y las IDL (ficha técnica del alirocumab, apartado 5.1). Las estatinas, la ezetimiba, las resinas y los anticuerpos frente a la PCSK9 bajan el cLDL aumentando estos receptores (guía de 2019, apartado 8), igual que el ácido bempedoico y el inclisirán (fichas técnicas, apartado 5.1). Alrededor del 95% de los casos de hipercolesterolemia familiar se deben a mutaciones de su gen (apartado 9.1.2).

Lo que queda de los quilomicrones y de las VLDL después de ceder sus triglicéridos: partículas más pequeñas con apoB que, si miden menos de 70 nm, cruzan el endotelio y quedan retenidas en la pared (apartado 5.2). Su colesterol es el colesterol remanente.

Las lipoproteínas que salen del hígado con los triglicéridos y el colesterol, con apoB-100; miden de 30 a 80 nm; entre el 50% y el 65% de lo que llevan son triglicéridos (tabla 6; ficha técnica de la atorvastatina, apartado 5.1). Las de menos de 70 nm y sus remanentes cruzan el endotelio (apartado 5.2), y de ellas se forman las IDL y las LDL.

El conjunto de triglicéridos altos, en ayunas y después de comer, apoB alta, LDL pequeñas y densas y cHDL y apoA-I bajos. Es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2, la obesidad abdominal, la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa (apartado 9.4.1).

La concentración de lipoproteínas con apoB a la que se ha estado expuesto y el tiempo que ha durado. La carga de placa de una persona es probablemente proporcional a ella (apartado 5.2); por eso la hipercolesterolemia familiar se trata pronto (apartado 9.1.2).

Una dislipemia monogénica codominante, por mutaciones con pérdida de función del gen del receptor de LDL (alrededor del 95% de los casos) o del de la apoB, o con ganancia de función del de la PCSK9, que eleva el cLDL desde el nacimiento. La forma heterocigota afecta a 1 de cada 200-250 personas y, sin tratamiento, adelanta la enfermedad coronaria a antes de los 55 años en los hombres y de los 60 en las mujeres (apartado 9.1.2).

La cifra de cLDL que se busca según el riesgo cardiovascular: menos de 116 mg/dL (3,0 mmol/L) en el riesgo bajo, de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) en el moderado, de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) en el alto y de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) en el muy alto, estos dos con una reducción de al menos el 50% desde el valor inicial (guía de 2019, tabla 7). La actualización de 2025 no los ha cambiado (apartado 3) y en su figura 1 añade el riesgo extremo (episodios vasculares de repetición con la dosis máxima tolerada de un tratamiento con estatina, o enfermedad arterial de varios territorios), con menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y la misma reducción del 50%.

El riesgo de episodios que persiste en el paciente tratado. La actualización de 2025 recuerda que, para dejar el mismo riesgo residual absoluto, quien parte de un riesgo más alto necesita bajar más el cLDL (apartado 3). La guía de 2019 lo plantea en quien mantiene alta la proteína C reactiva de alta sensibilidad pese a un cLDL muy bajo (apartado 10) y señala dos fuentes de riesgo que el cLDL no refleja: las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus remanentes, y la lipoproteína(a) (apartado 5.5).

Las escalas que estiman el riesgo a 10 años de infarto, ictus isquémico o muerte cardiovascular aterosclerótica en personas sin enfermedad cardiovascular conocida: SCORE2 de los 40 a los 69 años y SCORE2-OP de los 70 a los 89. Usan el colesterol no HDL, están calibradas para cuatro grupos de países según su mortalidad cardiovascular y no sirven en quien ya tiene enfermedad aterosclerótica ni en quien toma hipolipemiantes (actualización de 2025, apartado 3). La tabla 3 de la actualización clasifica el riesgo con los mismos cortes a cualquier edad (menos del 2%, bajo; del 2% a menos del 10%, moderado; del 10% a menos del 20%, alto; 20% o más, muy alto); la guía ESC 2021 de prevención usa cortes que cambian con la edad, así que el mismo porcentaje puede caer en otra categoría.