Ruta clínica
El camino del paciente con hipertensión arterial, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
Lo que un residente tiene que dominar de la hipertensión arterial, en diez pasos y en el orden en que se atiende al paciente, con lo que recomienda la guía ESC 2024, lo que piden los programas de la residencia, dos lecturas y una pregunta del test en cada uno.
La hipertensión arterial en diez pasos, en el orden en que se atiende al paciente: de la medida y el diagnóstico al tratamiento y el seguimiento, con las situaciones especiales, la hipertensión resistente y las urgencias al final. Sirve al residente de cardiología, que la ve en la consulta externa de segundo año y en la MAPA de tercero, al de medicina familiar y comunitaria, cuyo programa le dedica una competencia propia, y a cualquier residente que atienda a pacientes hipertensos.
Cada paso dice lo que hay que dominar y lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión, con su clase y su nivel de evidencia, y lo que piden los programas oficiales cuando dicen algo de él; da dos lecturas de CardioTeca y las herramientas de este ESPACIO, y lleva a la pregunta del test que lo comprueba.
La hipertensión arterial en diez pasos
En el orden en que se atiende al paciente: lo que hay que dominar, lo que recomienda la guía, lo que piden los programas, dos lecturas de CardioTeca, las herramientas de este ESPACIO y una pregunta del test en cada paso. El avance se guarda en este navegador.
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Medir bien y confirmar el diagnóstico
Medir la presión con un aparato validado y la técnica correcta, en los dos brazos la primera vez; confirmar el diagnóstico fuera de la consulta, con AMPA o MAPA, que descubren la hipertensión de bata blanca y la enmascarada; y conocer el umbral de cada forma de medir, que en la tabla 5 de la guía ESC 2024 es de 140/90 mmHg en la consulta, 135/85 en la AMPA y en la MAPA diurna, 130/80 en la MAPA de 24 horas y 120/70 en la nocturna.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IBMedir con un aparato validado y calibrado, con la técnica correcta y siempre de la misma forma en cada paciente.
- IBMedir en los dos brazos al menos en la primera visita: una diferencia de sistólica de más de 10 mmHg se asocia a más riesgo cardiovascular y puede indicar una estenosis arterial.
- IBMedir fuera de la consulta para el diagnóstico, porque detecta la hipertensión de bata blanca y la enmascarada; si no es factible, confirmarlo con medidas repetidas en la consulta.
- IBCon 140-159/90-99 mmHg en la consulta, basar el diagnóstico en la MAPA o la AMPA; si no son factibles, en medidas repetidas en la consulta en más de una visita.
El programa de cardiología lleva la MAPA a tercer año, en una rotación de al menos 3 meses con la ergometría, la cardiología nuclear y el ECG convencional y dinámico: conocer sus indicaciones, interpretarla con autonomía (nivel 1) y hacer al menos 10 estudios con supervisión (nivel 2). El de medicina familiar y comunitaria pide al menos 30 MAPA en su competencia de la hipertensión.
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Clasificar la presión y estimar el riesgo
Clasificar la presión en las tres categorías de la guía ESC 2024 (no elevada, por debajo de 120/70 mmHg; presión arterial elevada, de 120-139/70-89 mmHg, e hipertensión, desde 140/90) y traducirlas, con las cifras delante, a las de la ESH 2023 (de óptima a grado 3) y a las de la AHA/ACC 2025 (normal, elevada y estadios 1 y 2); reconocer a quien ya tiene un riesgo aumentado y, en los demás, estimarlo con el SCORE2 de 40 a 69 años y con el SCORE2-OP desde los 70.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IBClasificar la presión en no elevada, presión arterial elevada e hipertensión para orientar el tratamiento.
- IBDecidir por el riesgo en la presión arterial elevada: con enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular establecida, lesión de órgano, diabetes o hipercolesterolemia familiar, el riesgo ya es aumentado.
- IBEstimar con el SCORE2 el riesgo a 10 años de 40 a 69 años con presión arterial elevada, si no está ya aumentado por esas enfermedades.
- IBA cualquier edad, con un SCORE2 o un SCORE2-OP del 10% o más, considerar el riesgo aumentado para decidir el tratamiento de la presión arterial elevada.
El programa de medicina familiar y comunitaria pide al menos 30 cálculos del riesgo cardiovascular; el de cardiología, en quinto año, aplicar con criterio y con autonomía (nivel 1) las estrategias de prevención cardiovascular.
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Valorar al paciente: la analítica, el ECG y la lesión de órgano
Pedir a todos la analítica de la tabla 8 de la guía (glucosa, lípidos, sodio, potasio, hemoglobina, calcio, TSH, creatinina con filtrado glomerular estimado, análisis de orina y cociente albúmina/creatinina) y un ECG de 12 derivaciones; buscar la lesión de órgano mediada por la hipertensión en el corazón, el riñón, las arterias y la retina; y saber cuándo añade algo el ecocardiograma o el fondo de ojo.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IACreatinina, filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/creatinina en orina en todos los pacientes con hipertensión.
- IBUn ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión.
- IBEcocardiograma con un ECG anormal o con signos o síntomas de enfermedad cardiaca.
- ICFondo de ojo con más de 180/110 mmHg en el estudio de la emergencia hipertensiva y de la hipertensión maligna, y en el hipertenso con diabetes.
El programa de cardiología pide interpretar al menos 300 ECG con supervisión (nivel 2) en segundo año y hacer 400 ecocardiogramas en tercero, la mitad con supervisión y la otra mitad con autonomía; el de medicina familiar y comunitaria, interpretar y, en su caso, hacer al menos 30 ECG y 30 índices tobillo-brazo.
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Buscar la causa: la hipertensión secundaria
Sospechar la hipertensión secundaria por la clínica, por la edad (estudio completo antes de los 40 años) o por la resistencia al tratamiento; pedir el cribado del aldosteronismo primario con renina y aldosterona, sabiendo que la mayoría de estos pacientes tienen el potasio normal y qué fármacos alteran el cociente (tabla 12 de la guía); y pensar en la apnea del sueño, la enfermedad renal y renovascular, el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, la coartación y los fármacos y sustancias que suben la presión.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IBBuscar la hipertensión secundaria si hay signos, síntomas o antecedentes que la sugieran.
- IIaBDebe considerarse el cribado del aldosteronismo primario con renina y aldosterona en todos los adultos con hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más.
- IBEstudiar las causas principales de hipertensión secundaria en quien se diagnostica antes de los 40 años; en el joven con obesidad, empezar por la apnea obstructiva del sueño.
El programa de medicina familiar y comunitaria pide diagnosticar, tratar y seguir la hipertensión esencial, la secundaria y la de las situaciones especiales; el de cardiología, en segundo año, conocer su etiología, su fisiopatología, su diagnóstico, su pronóstico y su tratamiento.
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Empezar el tratamiento: el estilo de vida y cuándo los fármacos
Saber cuándo se empiezan los fármacos: con hipertensión confirmada, desde el principio y junto a las medidas de estilo de vida, sea cual sea el riesgo; con presión arterial elevada y riesgo aumentado, tras 3 meses de medidas si sigue en 130/80 mmHg o más. Y concretar esas medidas: unos 2 g de sodio al día, el ejercicio, el peso, el alcohol, el tabaco y el potasio de la dieta.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IACon hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más, empezar sin demora las medidas de estilo de vida y los fármacos, sea cual sea el riesgo.
- IACon presión arterial elevada y riesgo suficientemente alto, tras 3 meses de medidas de estilo de vida, fármacos si sigue en 130/80 mmHg o más.
- IALimitar el sodio a unos 2 g al día, unos 5 g de sal: una cucharadita o menos.
- IAEjercicio aeróbico moderado durante 150 minutos o más a la semana, con ejercicios de fuerza 2 o 3 veces por semana.
LeeArtículo: el control de la hipertensión con el estilo de vida, documento de la Sociedad Internacional de HipertensiónArtículo: la sal enriquecida con potasio en quien toma inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona - 6
Elegir los fármacos y escalar
Empezar con dos fármacos en un solo comprimido, un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético, salvo las excepciones de la guía; pasar a tres si no basta; reservar el betabloqueante para cuando tiene una indicación propia; no combinar un IECA con un ARA-II; y conocer de cada familia la dosis, el ajuste renal, el control del potasio y de la creatinina y los efectos adversos.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IAIECA, ARA-II, calcioantagonistas dihidropiridínicos y diuréticos tiazídicos y afines como tratamiento de primera línea.
- IBEmpezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada: un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético.
- IBCon dos o más fármacos, en un solo comprimido a dosis fijas.
- IBSi dos no controlan la presión, tres: el bloqueador del sistema renina-angiotensina, el calcioantagonista y un diurético tiazídico o afín, mejor en un solo comprimido.
- IIIANo combinar un IECA con un ARA-II.
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Llegar al objetivo y seguir al paciente
Llevar la sistólica a 120-129 mmHg si se tolera, o a la más baja razonablemente alcanzable; saber cuándo se personaliza el objetivo (85 años o más, hipotensión ortostática sintomática, fragilidad moderada o grave, esperanza de vida corta); seguir al paciente con AMPA, comprobar la adherencia y la tolerancia y revisarlo al menos una vez al año cuando la presión está controlada.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IAUna sistólica de 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, si se tolera.
- IASi no se tolera, la sistólica más baja que razonablemente se pueda alcanzar (principio ALARA).
- IIaCDebe considerarse un objetivo más laxo, por ejemplo de menos de 140 mmHg, con 85 años o más o con hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento.
- IBMedir la presión fuera de la consulta en el seguimiento, para ajustar el tratamiento y reconocer sus efectos adversos.
- IIaCCon la presión controlada y estable, debe considerarse una revisión al menos anual.
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Las situaciones especiales
Adaptar el umbral, el objetivo y los fármacos en el embarazo (sin IECA ni ARA-II), en el mayor y en el frágil, en la enfermedad renal crónica, la diabetes, el ictus, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular, en la persona joven, en la apnea del sueño y antes de una cirugía.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IIIBNo se recomiendan los bloqueadores del sistema renina-angiotensina en el embarazo.
- ICEn el embarazo, los calcioantagonistas dihidropiridínicos (mejor el nifedipino de liberación prolongada), el labetalol y la metildopa, de primera línea.
- IAPor debajo de los 85 años y sin fragilidad moderada o grave, tratar como en el joven, si se tolera.
- IACon enfermedad renal crónica y un filtrado de más de 20 mL/min/1,73 m², los inhibidores del SGLT2, para mejorar el pronóstico.
El programa de medicina familiar y comunitaria incluye en su competencia de la hipertensión las situaciones especiales.
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La hipertensión resistente y lo que aportan los fármacos nuevos
Definirla con la tabla 10 de la guía ESC 2024 y descartar la seudorresistencia (la técnica de medida, la bata blanca, la falta de adherencia, las dosis insuficientes); añadir espironolactona con su filtrado y su potasio; saber qué viene después (eplerenona, betabloqueante, otros fármacos, denervación renal) y cuándo derivar; y conocer qué falta hoy y qué aportan los inhibidores de la aldosterona sintasa (baxdrostat, lorundrostat y vicadrostat), con lo autorizado separado de lo que se investiga.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- IIaBDebe considerarse comprobar la adherencia de forma objetiva en la hipertensión aparentemente resistente.
- IIaBEn la hipertensión resistente, debe considerarse añadir espironolactona.
- IIaBSi la espironolactona no es eficaz o no se tolera, debe considerarse la eplerenona en su lugar o añadir un betabloqueante y, después, otros fármacos.
- IIbBPuede considerarse la denervación renal en un centro de volumen medio o alto, si el paciente la prefiere tras hablar de sus riesgos y sus beneficios.
- IIaBDebe considerarse derivar la hipertensión resistente a un centro con experiencia en hipertensión.
LeeArtículo: el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión resistenteArtículo: los inhibidores de la aldosterona sintasa en la hipertensión resistente, metaanálisis - 10
Las urgencias: la emergencia y la presión muy alta sin daño agudo
Distinguir la emergencia hipertensiva, con 180/110 mmHg o más y daño agudo de órgano, de la presión muy alta sin daño agudo; saber qué se busca en urgencias, hasta dónde y a qué ritmo se baja en cada situación (la disección aórtica, el síndrome coronario agudo, el edema agudo de pulmón, el ictus, la preeclampsia), con qué fármaco intravenoso y a qué dosis, y cómo se trata y se da de alta al paciente sin daño agudo, con fármacos orales y una revisión pronto.
Lo que recomienda la guía ESC 2024 de hipertensión- ICCon 180/110 mmHg o más, descartar una emergencia hipertensiva; con 160-179/100-109, confirmarla cuanto antes, mejor con AMPA o MAPA.
- IIaBEn el ictus isquémico con trombólisis o trombectomía, debe bajarse con cuidado y mantenerse por debajo de 180/105 mmHg al menos las primeras 24 horas.
- IIaAEn la hemorragia intracerebral, debe considerarse bajar la sistólica a 140-160 mmHg en las primeras 6 horas.
El programa de cardiología espera, al acabar la residencia, la atención de los procesos cardiovasculares agudos fuera y dentro del hospital; el de medicina familiar y comunitaria pide diagnosticar, priorizar y tratar las urgencias que llegan a atención primaria.
Los niveles de responsabilidad del programa de cardiología (apartado 6.2): con el nivel 1, el residente lo hace solo, sin tutorización directa, y después informa; con el nivel 2, lo hace bajo la supervisión del tutor o del personal del servicio; con el nivel 3, lo ve o lo asiste y lo hace el personal del servicio. El programa da los tiempos de rotación como mínimos, que pueden variar según los servicios y los hospitales, y pide aplicar el número de procedimientos con criterios flexibles, según el residente y la unidad docente.
Orden SCO/1259/2007, de 13 de abril, programa formativo de la especialidad de Cardiología (BOE núm. 110, de 8 de mayo de 2007), apartados 6.2, 7.2, 7.3, 8.2, 8.3, 8.5 y 8.6. Orden PJC/798/2024, de 26 de julio, programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE núm. 183, de 30 de julio de 2024), anexo I, apartado 7, competencias 1.2, 1.3 y 1.32. Textos del BOE leídos el 15/10/2026 y el 24/10/2026, sin disposiciones posteriores que los modifiquen.