E
ESPACIO de hipertensión arterial › Bloque E › E3
Formación
De la pieza de cinco minutos al curso acreditado, en texto, vídeo, audio e imagen.
E3
¿Qué sabes de la hipertensión arterial?
Diez casos de la consulta, de la primera medida a las urgencias, con la explicación de cada respuesta y las recomendaciones de la guía ESC 2024 que la sostienen.
Diez preguntas en el orden en que se atiende al paciente con hipertensión: confirmar el diagnóstico, clasificar la presión y estimar el riesgo, valorar al paciente, buscar la causa, empezar el tratamiento, elegir los fármacos, llegar al objetivo, el embarazo, la hipertensión resistente y las urgencias. Son los diez pasos del itinerario para residentes. Cada respuesta se apoya en las recomendaciones de la guía ESC 2024 de hipertensión, con su clase y su nivel de evidencia. Si una respuesta no es la mejor, se vuelve a elegir; para la nota cuenta el primer intento. Al acertar salen la explicación, su fuente y dónde repasarlo en este ESPACIO.
- IBMedir la presión fuera de la consulta para el diagnóstico, porque detecta la hipertensión de bata blanca y la enmascarada; si no es factible, confirmarlo con medidas repetidas en la consulta con la técnica estandarizada.
- IBMedir la presión en los dos brazos al menos en la primera visita: una diferencia de sistólica de más de 10 mmHg se asocia a más riesgo cardiovascular y puede indicar una estenosis arterial.
- IBCon una presión de cribado en la consulta de 140-159/90-99 mmHg, basar el diagnóstico en la MAPA o la AMPA; si no son factibles, en medidas repetidas en la consulta en más de una visita.
- IIaCCon presión arterial elevada que aún no cumple los umbrales de riesgo para tratar, debe considerarse repetir la medida y la valoración del riesgo en el plazo de un año.
- IBClasificar la presión en no elevada, presión arterial elevada e hipertensión para orientar las decisiones de tratamiento.
- IBEstimar con el SCORE2 el riesgo cardiovascular a 10 años de 40 a 69 años con presión arterial elevada, salvo que ya tengan un riesgo aumentado por enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular, lesión de órgano, diabetes o hipercolesterolemia familiar.
- IBEstimar con el SCORE2-OP el riesgo a 10 años desde los 70 años con presión arterial elevada, con las mismas excepciones.
- IBA cualquier edad, con presión arterial elevada y un SCORE2 o SCORE2-OP del 10% o más, considerar el riesgo cardiovascular aumentado para decidir el tratamiento.
- IACon presión arterial elevada y un riesgo cardiovascular suficientemente alto, tras 3 meses de medidas de estilo de vida, fármacos si la presión confirmada es de 130/80 mmHg o más.
- IAMedir la creatinina, el filtrado glomerular estimado y el cociente albúmina/creatinina en orina en todos los pacientes con hipertensión.
- IBUn ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión.
- IBEcocardiograma en los pacientes con hipertensión y un ECG anormal o signos o síntomas de enfermedad cardiaca.
- ICFondo de ojo con una presión de más de 180/110 mmHg en el estudio de la emergencia hipertensiva y de la hipertensión maligna, y en el hipertenso con diabetes.
- IIbBPuede considerarse el fondo de ojo para buscar la retinopatía hipertensiva con presión arterial elevada o hipertensión.
- IIICNo se recomienda el estudio genético sistemático en la hipertensión.
- IIaBDebe considerarse el estudio genético en un centro especializado si se sospecha una causa monogénica rara de hipertensión secundaria o hay un feocromocitoma o un paraganglioma.
- IIaBDebe considerarse el cribado del aldosteronismo primario con renina y aldosterona en todos los adultos con hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más.
- IBBuscar la hipertensión secundaria en el hipertenso con signos, síntomas o antecedentes que la sugieran.
- IBEstudiar las causas principales de hipertensión secundaria en quien se diagnostica antes de los 40 años; en el joven con obesidad, empezar por la apnea obstructiva del sueño.
- IACon hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más, empezar sin demora las medidas de estilo de vida y los fármacos, sea cual sea el riesgo cardiovascular.
- IALimitar el sodio a unos 2 g al día, siempre que sea posible, en todos los adultos con presión arterial elevada o hipertensión: unos 5 g de sal, una cucharadita o menos.
- IAEjercicio aeróbico moderado durante 150 minutos o más a la semana, o 75 minutos de ejercicio intenso repartidos en 3 días, con ejercicios de fuerza 2 o 3 veces por semana.
- IBBeber menos alcohol que el límite superior, de unos 100 g de alcohol puro a la semana; mejor, no beber.
- IADejar de fumar, con apoyo y derivación a un programa para dejar el tabaco.
- IIaASin enfermedad renal crónica moderada o avanzada y con mucha sal en la dieta, debe considerarse aumentar el potasio de 0,5 a 1 g al día, por ejemplo con sal enriquecida en potasio (75% de cloruro sódico y 25% de cloruro potásico) o con una dieta rica en fruta y verdura.
- IIaCCon enfermedad renal crónica o con fármacos que retienen potasio (algunos diuréticos, IECA, ARA-II o espironolactona), debe considerarse vigilar el potasio si se aumenta el de la dieta.
- IBEmpezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada, un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético, salvo con 85 años o más, hipotensión ortostática sintomática, fragilidad moderada o grave o presión arterial elevada con otra indicación de tratamiento.
- IBCon dos o más fármacos, combinarlos a dosis fijas en un solo comprimido.
- IBSi dos fármacos no controlan la presión, pasar a tres, habitualmente un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico o afín, mejor en un solo comprimido.
- IAIECA, ARA-II, calcioantagonistas dihidropiridínicos y diuréticos tiazídicos y afines, como la clortalidona y la indapamida, como tratamiento de primera línea.
- IACombinar un betabloqueante con las demás familias cuando hay una indicación propia: angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o control de la frecuencia.
- IIIANo combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina, un IECA y un ARA-II.
- IAUna sistólica de 120-129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, siempre que se tolere.
- IASi el tratamiento no se tolera y no se llega a 120-129 mmHg, la sistólica más baja que razonablemente se pueda alcanzar (principio ALARA).
- IAPor debajo de los 85 años y sin fragilidad moderada o grave, tratar la presión arterial elevada y la hipertensión como en el joven, si se tolera.
- IIaCDebe considerarse un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo una sistólica de menos de 140 mmHg, con hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento o con 85 años o más.
- IIbCPuede considerarse un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo menos de 140/90 mmHg, con fragilidad moderada o grave a cualquier edad o una esperanza de vida de menos de 3 años.
- IACon diabetes y tratamiento antihipertensivo, una sistólica de 120-129 mmHg, si se tolera.
- IAEn la enfermedad renal crónica moderada o grave con un filtrado de más de 30 mL/min/1,73 m², una sistólica de 120-129 mmHg, si se tolera; con menos filtrado, un objetivo individualizado.
- IBMedir la presión fuera de la consulta en el seguimiento, para ver el efecto del tratamiento, ajustarlo y reconocer sus efectos adversos.
- IIaCCon la presión controlada y estable, debe considerarse revisar al menos una vez al año la presión y los demás factores de riesgo.
- IIIBNo se recomiendan los bloqueadores del sistema renina-angiotensina durante el embarazo.
- ICEn el embarazo, los calcioantagonistas dihidropiridínicos (preferiblemente el nifedipino de liberación prolongada), el labetalol y la metildopa son los fármacos de primera línea.
- IBEn el embarazo con hipertensión crónica, tratar con una presión confirmada en la consulta de 140 mmHg de sistólica o de 90 de diastólica o más.
- ICEn la hipertensión crónica y en la gestacional, bajar la presión por debajo de 140/90 mmHg, pero no la diastólica por debajo de 80 mmHg.
- IIaCEn el embarazo, una sistólica de 160 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más puede ser una emergencia: debe considerarse el ingreso inmediato.
- IIaBDebe considerarse comprobar la adherencia de forma objetiva, con la toma observada o midiendo los fármacos en sangre u orina, en el estudio de la hipertensión aparentemente resistente, si los recursos lo permiten.
- IIaBEn la hipertensión resistente no controlada con los fármacos de primera línea, debe considerarse añadir espironolactona.
- IIaBSi tres fármacos no controlan la presión, debe considerarse añadir espironolactona.
- IIaBSi la espironolactona no es eficaz o no se tolera, debe considerarse la eplerenona en su lugar, o añadir un betabloqueante si no estaba indicado y, después, un fármaco de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.
- IIbBPuede considerarse la denervación renal con catéter, en un centro de volumen medio o alto, en la hipertensión resistente no controlada con tres fármacos, si el paciente la prefiere tras hablar de sus riesgos y beneficios y una valoración multidisciplinar.
- IIaBDebe considerarse derivar la hipertensión resistente a un centro con experiencia en hipertensión para completar el estudio.
- ICCon una presión de cribado en la consulta de 160/100 mmHg o más, confirmar cuanto antes la de 160-179/100-109 mmHg, por ejemplo en un mes y mejor con AMPA o MAPA, y descartar una emergencia hipertensiva con 180/110 mmHg o más.