Fármacos y dispositivos
Cómo actúan los fármacos y los dispositivos de hipertensión arterial, su seguridad y lo que cada uno cambia para el paciente.
Mecanismo de acción, diana y lo que lo distingue farmacológicamente dentro de su clase.
- Para qué sirve
- Hipertensión; insuficiencia cardiaca sintomática, junto con diuréticos y, si procede, digitálicos o betabloqueantes; y prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en la disfunción ventricular izquierda asintomática con FEVI ≤35% (ficha técnica). En la hipertensión es uno de los cuatro grupos de primera línea de la guía ESC 2024, con los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines, porque son los que más han reducido la presión arterial y los episodios cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A).
- Dosis
- En la hipertensión, de 5 a 20 mg una vez al día al empezar, según el grado de hipertensión y el estado del paciente (de 5 a 10 mg en la leve); mantenimiento habitual de 20 mg al día y máximo de 40 mg al día (ficha técnica). Con el sistema renina-angiotensina muy activo (hipertensión renovascular, depleción de sal o de volumen, descompensación cardiaca o hipertensión grave) o tras dosis altas de diuréticos, 5 mg o menos y bajo supervisión médica; si se puede, el diurético se suspende 2-3 días antes. Guía ESC 2024 (tabla S7 del suplemento): 5 mg de dosis baja, 10 mg de dosis estándar y 40 mg de dosis alta al día, en una toma. Hay comprimidos de 2,5, 5, 10 y 20 mg, ninguno de 40 mg, y comprimidos que lo combinan con hidroclorotiazida (20/12,5 y 20/6 mg; para cuando un IECA solo no basta), con lercanidipino (10/10, 20/10 y 20/20 mg; la de 10/10, cuando no basta lercanidipino 10 mg solo, y no para empezar) o con nitrendipino (10/20 mg; cuando no basta ninguno de los dos solo) (CIMA y sus fichas técnicas, 25/10/2026); todas son orales: en España no hay enalaprilato intravenoso. En la insuficiencia cardiaca, otra pauta: 2,5 mg de inicio bajo estrecha supervisión y subida en 2-4 semanas hasta 20 mg al día, en una o dos tomas (ficha técnica). En niños hipertensos que tragan comprimidos, 2,5 mg al día de 20 a menos de 50 kg y 5 mg con 50 kg o más, hasta 20 y 40 mg; no se recomienda en recién nacidos ni con filtrado <30 mL/min/1,73 m² (ficha técnica).
- Riñón e hígado
- Ficha técnica: con aclaramiento de creatinina por debajo de 80 mL/min se ajusta la dosis inicial, 5-10 mg al día entre 30 y 80 mL/min, 2,5 mg de 10 a 30 y 2,5 mg los días de diálisis con 10 o menos (los días sin diálisis, según la presión arterial), y después según la respuesta, con controles de potasio y creatinina; el enalaprilato se elimina por hemodiálisis. En la edad avanzada, la dosis según la función renal. Tras un trasplante renal reciente no se recomienda, por falta de experiencia. Sin ajuste hepático: se suspende ante ictericia o una elevación importante de las enzimas hepáticas.
- No iniciar
- Contraindicado (ficha técnica) con alergia al enalapril o a cualquier IECA, angioedema previo por un IECA, angioedema hereditario o idiopático, en el 2.º y 3.er trimestre del embarazo (en el 1.º no se recomienda) y con aliskireno si hay diabetes o filtrado <60 mL/min/1,73 m². Tampoco junto a sacubitrilo/valsartán ni en las 36 horas anteriores o posteriores (contraindicación de la ficha técnica de sacubitrilo/valsartán). Se evita en el shock cardiogénico y con obstrucción hemodinámicamente significativa al flujo de salida del ventrículo izquierdo, y se usa con precaución en la estenosis aórtica o mitral y en la miocardiopatía hipertrófica. Las combinaciones suman las contraindicaciones de su otro componente: la de hidroclorotiazida, con aclaramiento ≤30 mL/min, anuria, insuficiencia hepática grave o alergia a las sulfonamidas; la de lercanidipino, con aclaramiento <30 mL/min o diálisis, angina inestable o infarto en el último mes, insuficiencia cardiaca no tratada, inhibidores potentes del CYP3A4, ciclosporina o pomelo; la de nitrendipino, con inestabilidad hemodinámica, estenosis de las dos arterias renales, estenosis aórtica o mitral relevante, miocardiopatía hipertrófica, aclaramiento <10 mL/min o diálisis (sus fichas técnicas). La tabla S9 de la guía ESC 2024 añade como contraindicaciones absolutas de los IECA el potasio >5,5 mmol/L y la estenosis grave de las dos arterias renales o de la de un riñón único, y pide precaución en la mujer en edad fértil sin anticoncepción fiable.
- Qué vigilar
- Presión arterial, función renal y potasio antes y después de empezar y en cada ajuste (ficha técnica): la hipotensión es más probable con depleción de volumen (diuréticos, poca sal, diálisis, diarrea o vómitos), y si la urea y la creatinina suben al añadir un diurético hay que pensar en una estenosis de la arteria renal. Hiperpotasemia, frecuente: más riesgo con insuficiencia renal, más de 70 años, diabetes, deshidratación, descompensación cardiaca, acidosis metabólica y con espironolactona, eplerenona, triamtereno, amilorida, suplementos de potasio, sustitutos de la sal con potasio o heparina; la guía ESC 2024 pide considerar vigilar el potasio si se aumenta el de la dieta (clase IIa, nivel C). Tos seca persistente, muy frecuente, que cede al suspenderlo. Angioedema, frecuente en esta ficha técnica, en cualquier momento del tratamiento y más en pacientes de raza negra: suspender y no volver a dar ningún IECA. Leucocitos periódicos con colagenosis, inmunosupresores, alopurinol o procainamida (neutropenia, agranulocitosis). Hipoglucemia con insulina o antidiabéticos orales, sobre todo el primer mes. Los AINE restan efecto y suben el riesgo renal; el litio, no recomendado. Reacciones anafilactoides con membranas de diálisis de alto flujo, aféresis de LDL con sulfato de dextrano o desensibilización a himenópteros. Sobredosis: hipotensión intensa desde unas seis horas y estupor; suero salino intravenoso, el enalaprilato se elimina por hemodiálisis y, si hay una bradicardia que no responde, marcapasos.
- Evidencia clave
- En la hipertensión, la ficha técnica no recoge estudios de episodios clínicos del enalapril; la guía ESC 2024 apoya el lugar de los IECA en lo que la familia ha reducido la presión y los episodios cardiovasculares. En el estudio ANBP2 (6.083 hipertensos de 65 a 84 años; mediana de 4,1 años), empezar con un IECA frente a un diurético bajó igual la presión y redujo los episodios cardiovasculares o la muerte (HR 0,89; IC 95% 0,79-1,00; p = 0,05). En la insuficiencia cardiaca: CONSENSUS (253 pacientes en clase IV, frente a placebo), mortalidad a 6 meses del 26% frente al 44%; SOLVD-Treatment (2.569 pacientes, FEVI ≤35%), mortalidad −16% (IC 95% 5-26); SOLVD-Prevention (4.228, FEVI ≤35% sin síntomas), insuficiencia cardiaca o muerte −29% (IC 95% 21-36).
- Guías ESC
- Guía ESC 2024 de hipertensión: los IECA, con los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines, son la primera línea (clase I, nivel de evidencia A); en la hipertensión confirmada (≥140/90 mmHg) se empieza por dos fármacos, un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o un diurético (clase I, nivel B), en un solo comprimido (clase I, nivel B), y se pasa a tres si no se controla (clase I, nivel B); nunca un IECA con un ARA-II (clase III, nivel A); con microalbuminuria o proteinuria, un IECA o un ARA-II dentro del tratamiento (clase IIa, nivel B); tras un infarto, con un betabloqueante (clase I, nivel A); para prevenir otro ictus, con un calcioantagonista o un diurético tipo tiazida (clase I, nivel A); con 85 años o más o con fragilidad moderada o grave, un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o un bloqueante del sistema renina-angiotensina para empezar (clase IIa, nivel B); en el embarazo, no se recomiendan (clase III, nivel B). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: IECA o INRA en la FEVI reducida sintomática, clase I, nivel A.
Cómo actúa, en cuatro pasos
Qué pasa
Se absorbe alrededor del 60% del comprimido, con o sin comida, y se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la enzima de conversión de la angiotensina: baja la angiotensina II, sube la actividad de la renina plasmática y baja la secreción de aldosterona. La enzima es la misma que la cininasa II, así que también frena la degradación de la bradicinina; la ficha técnica precisa que no se ha determinado su peso en el efecto terapéutico y que el enalapril baja la presión incluso en la hipertensión con renina baja.
Cómo se ve en la consulta
La ficha técnica describe la tos seca persistente, muy frecuente, y el angioedema, que puede aparecer en cualquier momento del tratamiento. La guía ESC 2024 señala que el angioedema es más frecuente con los IECA en los pacientes de raza negra y que, si en ellos se combina un bloqueante del sistema renina-angiotensina, puede preferirse un ARA-II. Nunca junto a sacubitrilo/valsartán: 36 horas entre uno y otro, en los dos sentidos.
Dónde encaja en el tratamiento
Es uno de los dos bloqueantes del sistema renina-angiotensina de primera línea de la guía ESC 2024 (el otro grupo son los ARA-II), y los dos no se combinan entre sí (clase III, nivel de evidencia A). La guía lo pone en la base de la combinación de inicio, con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético.
Para profundizar
Qué pasa
Baja la presión arterial tumbado y de pie sin aumentar de forma significativa la frecuencia cardiaca, por una caída de la resistencia arterial periférica con más gasto cardiaco; aumenta el flujo sanguíneo renal sin cambiar el filtrado y sin retener sodio ni agua, y en estudios a corto plazo redujo la albuminuria y la proteinuria en la nefropatía diabética y no diabética (ficha técnica, apartado 5.1). Con un diurético tiazídico el efecto es por lo menos aditivo, y el enalapril puede reducir o evitar la hipopotasemia de la tiazida.
Cómo se ve en la consulta
El efecto empieza a la hora, es máximo a las 4-6 horas y dura al menos 24 horas a las dosis recomendadas; la reducción óptima puede tardar varias semanas, y suspenderlo de golpe no se ha asociado con una subida rápida de la presión (ficha técnica). La guía ESC 2024 calcula unos 9/5 mmHg en la consulta y 5/3 mmHg en la MAPA con la dosis estándar de cualquiera de las cinco familias principales en monoterapia, y hasta 20/11 mmHg con tres fármacos a mitad de dosis. La semivida eficaz del enalaprilato es de 11 horas y se elimina por el riñón.
Dónde encaja en el tratamiento
Actúa sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona de la fisiopatología. La guía ESC 2024 considera un IECA o un ARA-II en la hipertensión con microalbuminuria o proteinuria, porque reducen la albuminuria más que otros antihipertensivos (clase IIa, nivel de evidencia B). Según la ficha técnica, baja menos la presión en los pacientes de raza negra, posiblemente por la renina baja más frecuente.
Para profundizar
- En este ESPACIOFisiopatología de la hipertensión arterial
- En este ESPACIODosis y ajuste renal de los antihipertensivos
- Guía interactivaGuía clínica interactiva de hipertensión arterial (ESC 2024): de la medida al tratamiento
Qué pasa
En la hipertensión, los estudios con episodios clínicos en los que se apoya la guía ESC 2024 son de los IECA como familia, y la ficha técnica del enalapril no cita ninguno. En el estudio ANBP2 (6.083 hipertensos de 65 a 84 años atendidos en 1.594 consultas de medicina de familia; abierto, con evaluación ciega de los episodios; mediana de 4,1 años), empezar con un IECA o con un diurético bajó la presión lo mismo (26/12 mmHg) y hubo 695 episodios cardiovasculares o muertes con el IECA frente a 736 con el diurético (56,1 frente a 59,8 por 1.000 pacientes-año; HR 0,89; IC 95% 0,79-1,00; p = 0,05): en los hombres, HR 0,83 (IC 95% 0,71-0,97), y en las mujeres, 1,00 (IC 95% 0,83-1,21), sin interacción significativa (p = 0,15). Con el IECA hubo menos infartos y menos episodios cardiovasculares no mortales, un número parecido de ictus y más ictus mortales.
Cómo se ve en la consulta
En la insuficiencia cardiaca, en CONSENSUS (253 pacientes en clase IV, de 2,5 a 40 mg al día frente a placebo) la mortalidad a 6 meses fue del 26% frente al 44% (−40%; p = 0,002); en SOLVD-Treatment (2.569 pacientes con FEVI ≤35%, de 2,5 a 20 mg al día, seguimiento medio de 41,4 meses), del 35,2% frente al 39,7% (−16%; IC 95% 5-26; p = 0,0036), y en SOLVD-Prevention (4.228 pacientes con FEVI ≤35% sin síntomas) la insuficiencia cardiaca o la muerte bajaron un 29% (IC 95% 21-36), sin cambio significativo de la mortalidad. Su ficha está en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.
Dónde encaja en el tratamiento
Primera línea en la guía ESC 2024 (clase I, nivel de evidencia A) por su reducción de la presión y de los episodios cardiovasculares; en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida sintomática, IECA o INRA, clase I, nivel A en la guía ESC 2026.
Para profundizar
- Artículo originalANBP2 (N Engl J Med 2003): un IECA frente a un diurético en hipertensos de 65 a 84 años
- Artículo originalCONSENSUS (N Engl J Med 1987): enalapril frente a placebo en clase IV
- Artículo originalSOLVD-Treatment (N Engl J Med 1991): enalapril frente a placebo con FEVI ≤35%
- En este ESPACIOMapa de los estudios clínicos de la hipertensión arterial
Qué pasa
Ficha técnica: de 5 a 20 mg una vez al día según el grado de hipertensión (de 5 a 10 mg en la leve), 5 mg o menos y bajo supervisión médica con el sistema renina-angiotensina muy activo o tras dosis altas de diuréticos, que si se puede se suspenden 2-3 días antes; mantenimiento de 20 mg y máximo de 40 mg al día. La guía ESC 2024 empieza la hipertensión confirmada con dos fármacos a dosis bajas en un solo comprimido, salvo con 85 años o más, hipotensión ortostática sintomática, fragilidad moderada o grave o presión arterial elevada (sistólica de 120 a 139 o diastólica de 70 a 89 mmHg) con otra indicación de tratamiento. El efecto se ve a las 1-2 semanas y se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes (texto de la guía).
Cómo se ve en la consulta
Presión arterial, función renal y potasio antes y después de empezar y en cada ajuste (ficha técnica); en una revisión sistemática que cita la guía ESC 2024, los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina se asociaron más a la lesión renal aguda y a la hiperpotasemia. La tos seca que no cede hace pensar en el IECA, y el angioedema obliga a retirarlo para siempre. Cirugía: la hipotensión de la anestesia se corrige con volumen (ficha técnica); suspenderlo antes de operar reduce la hipotensión durante la intervención, sin menos mortalidad ni episodios cardiovasculares, y puede subir la presión después (texto de la guía ESC 2024).
Dónde encaja en el tratamiento
Embarazo: contraindicado en el 2.º y 3.er trimestre y no recomendado en el 1.º; si se planea, cambiar antes a otro antihipertensivo y, si se confirma, suspender (ficha técnica); la guía ESC 2024 no recomienda los bloqueantes del sistema renina-angiotensina en el embarazo (clase III, nivel de evidencia B) y pide precaución en la mujer en edad fértil sin anticoncepción fiable (tabla S9). Lactancia: la tabla S11 de la guía ESC 2024 lo incluye entre los antihipertensivos considerados seguros; la ficha técnica no lo recomienda con prematuros ni en las primeras semanas tras el parto, y permite valorarlo con un lactante mayor si la madre lo necesita, vigilando al niño.
Para profundizar
- Ficha de fármacoEnalaprilo: mecanismo de acción, vida media, dosis en insuficiencia cardiaca y enalaprilato (2026)
- En este ESPACIOManejo práctico del tratamiento antihipertensivo: con qué se empieza y cómo se escala
- En este ESPACIOSituaciones especiales: embarazo, lactancia, mayor y frágil, riñón
- Ficha técnicaEnalapril en CIMA (AEMPS): posología, contraindicaciones y advertencias