El fracaso renal agudo (FRA) en la cirugía cardiaca es un factor de riesgo independiente que aumenta la morbilidad y mortalidad a corto como a largo plazo. La incidencia del FRA en el posoperatorio de la cirugía cardiaca es frecuente, hay series con reportes de hasta el 40%, estas cifras pueden ser variables dependiendo de la serie consultada. El FRA posoperatorio es más frecuente en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo. El presente análisis tiene como objetivo valorar el impacto del levosimendán para prevenir el FRA en este grupo de pacientes.
Los mecanismos del FRA en el posoperatorio de cirugía cardiaca no está del todo esclarecido y se cree que es la suma de varios elementos lesivos como: la microembolización asociado a la circulación extracorpórea (CEC), cambios hemodinámicos e inflamatorios propios de la cirugía, toxinas circulantes, activación neurohumoral y el estrés oxidativo.
El levosimendán potencia la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles, mediante la unión a la troponina C, por un mecanismo calcio-dependiente, aumentando la fuerza de contracción sin repercutir en la diástole ventricular. Además, abre los canales de potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular, provocando la vasodilatación de los vasos arteriales disminuyendo las resistencias sistémicas y coronarias, así como las del sistema venoso.
El uso de levosimendán en la práctica clínica del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección severamente deprimida (FEVI <35 %), ha sido utilizado ampliamente. Los resultados obtenidos de varios estudios retrospectivos y metanálisis han sido alentadores en términos morbilidad (entre los cuales se incluye la reducción del FRA) como en términos de mortalidad. Sin embargo, en los ensayos clínicos realizados estos beneficios no han sido demostrados cuando ha sido comparado frente al placebo.
El estudio LEVO-CTS en un ensayo clínico de fase 3 multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, que estudió la eficacia y seguridad del levosimendan en pacientes con una FEVI ≤ 35 % que se sometieron a cirugía cardíaca con el uso de CEC. Los resultados se presentaron en el año 2017, el estudio concluyó que no hubo diferencias significativas entre el uso de levosimendan profiláctico frente a placebo en la variable combinada de muerte a corto plazo, terapia de reemplazo renal, infarto de miocardio perioperatorio y el uso de un dispositivo de asistencia cardíaca mecánica.
El presente es una análisis post-hoc de toda la cohorte del estudio LEVO-CTS (882 pacientes) cuyo objetivo es evaluar la asociación entre el tratamiento con levosimendán y el FRA, así como, evaluar la repercusión clínica del FRA en este grupo de pacientes.
El objetivo primario fue evaluar el FRA por lo que se utilizó la clasificación AKIN, ya que los datos referentes a los azoados séricos se recogió hasta el día quinto de la cirugía. La escala RIFLE y KGIDO han sido validadas con azoados de 7 días. No obstante, se utilizó la clasificación AKIN modificada tomando en consideración solo los valores de la creatinina, ya que el valor de la diuresis en el contexto del posoperatorio de la cirugía cardiaca ha sido cuestionado en varios estudios.
En total, se incluyeron 854 pacientes de los 882. Un 73 % (623 pacientes) no presentaron FRA posoperatorio, mientras que el 27% (231 pacientes) desarrollaron FRA. Estos últimos según la clasificación AKIN se estratificaron de la siguiente manera: FRA estadio1 21% (182 pacientes); FRA estadio2 4% (35 pacientes); FRA estadio3 2% (14 pacientes).
En las características demográficas cuando se comparó los grupos que desarrollaron FRA frente a los que no, se evidenció que el grupo FRA: eran mayores, tenían una presión arterial sistólica basal más alta, tenían más probabilidades de tener antecedentes de diabetes mellitus y eran más probables de clase III o IV según la NYHA. Respecto a la medicación y al tipo de cirugía empleada no hubo diferencias entre los dos grupos.
La creatinina y la TFG preoperatorias expresada en mediana fueron de 1,03mg/dL (IQR 0,88-1,27) y 69 ml/min/1,73m2 (IQR 55-85), respectivamente. El 67,1% (n = 573) de los pacientes experimentaron un aumento de la creatinina sérica desde el inicio hasta el período posoperatorio. Un total de 15,6%, 27,1% y 27% de los pacientes fueron clasificados como que habían experimentado FRA según los criterios RIFLE, KDIGO y AKIN respectivamente. La regresión logística multivariable identificó que no hubo asociación significativa entre el tratamiento con levosimendán y el uso de placebo para el desarrollo de FRA OR 0,92; (IC del 95%: 0,66-1,29).
Los factores asociados con un mayor riesgo de desarrollar FRA en los dos grupos incluyeron:
- Aumento de la presión arterial sistólica por encima de 120 mm Hg (OR 1,25 por cada aumento de 10 mmHg, IC del 95%: 1,10-1,42).
- Diabetes (OR 1,62, IC del 95%: 1,14-2,31).
- Aumento de la duración de la CEC (OR 1.02 por cada 5 minutos, 95% CI 1.01-1.04).
- Aumento del IMC (OR 1.23 por cada aumento de 5 unidades, 95% CI 1.05-1.43).
- Aumento de la edad (OR 1.11 por cada 5 años, 95% CI 1.02-1.22).
Los factores asociados con una menor probabilidad de desarrollar FRA incluyeron:
- Uso de antagonistas de la aldosterona (OR 0,36; IC del 95%: 0,19 a 0,69).
- Aumento de la TFG hasta 88 ml/min/1,73 m2 (OR 0,93 por cada 5 unidades, IC del 95%: 0,88-0,98).
El presente trabajo tiene varias limitaciones en las que incluye el análisis retrospectivo de las variables con los sesgos que esto supone. En el estudio original el objetivo principal no fue el estudio de FRA en el posoperatorio. En el LEVO-CTS no se estudió a los paciente de cirugía cardiaca sin el uso de CEC, especialmente la revascularización coronaria, por lo que estos datos son poco extrapolables a este grupo, ya que el ahorro de la CEC, condiciona evitar el flujo laminar, la hipotermia, disminución de la inflamación que podrían ser factores independientes para el desarrollo del FRA.
Los resultados obtenidos en este análisis son muy similares al resto de ensayos clínicos, donde no se ha logrado evidenciar un beneficio en la administración de levosimendan profiláctico en términos de mortalidad y prevención de FRA. No obstante, algunos estudios retrospectivos y metanálisis han demostrado una reducción de estos dos parámetros, por lo que estos datos se deberían interpretar con cautela e individualizar cada caso, hasta obtener una mayor evidencia.
El efecto protector del FRA con el uso de antagonistas de la aldosterona, se ha observado en otros estudios que respaldan este beneficio, aunque, el mecanismo fisiopatológico no ha sido del todo esclarecido. Estos datos también deberían ser interpretados con mesura, ya que los resultados son contradictorios con una serie de publicaciones existentes. Sin embargo, se debe tomar en consideración que todos los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía cardiaca deberían ser intervenidos en las mejores condiciones posibles y con el tratamiento optimizado, incluyendo el uso de los antagonistas de la aldosterona que en la gran mayoría de los casos con FEVI < 35, están indicados.
Referencias:
- Am Heart J. - Association between levosimendan, postoperative AKI, and mortality in cardiac surgery: Insights from the LEVO-CTS trial.
Comentario del Dr. Edmundo Fajardo-Rodríguez
Residencia de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (R5). Médico por la Universidad Católica de Cuenca (Cuenca-Ecuador). Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Máster en Razonamiento y Práctica Clínica por la Universidad de Alcalá. Doctorando en Ciencias de la Salud y Medicina por la Universidad de Alcalá. Máster en Diagnóstico y tratamiento en Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cirugía, Anestesia y Cuidados Intensivos de las Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología y Cateterismo Cardíaco Pediátrico y en la Adolescencia por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología Pediátrica No Invasiva por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiofisiología Fetal y Pediátrica por la Universidad Cardenal Herrera.
