Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: ¿Un “MUST”?
La cardiopatía estructural muy frecuentemente va acompañada de fibrilación auricular1,2. En los pacientes que se someten a cirugía de la válvula mitral esto se constata en un 30-50% de los casos.
Las últimas guías de manejo de fibrilación auricular de la AHA, ACC y HRS recomiendan la ablación quirúrgica de la FA en pacientes seleccionados que se sometan a cirugía cardiaca3. Esta recomendación recibe un nivel de evidencia C debido a datos limitados y la gran variedad de técnicas de ablación; desde el clásico pero técnicamente complejo Cox maze III, a ablaciones aisladas de las venas pulmonares o maze biauricular.
En el artículo del 16 marzo del NEJM el Dr. Gillinov1 publica los resultados de 20 centros sobre la ablación quirúrgica de fibrilación auricular en pacientes que se someten a cirugía valvular mitral. Parte de un tamaño muestral de 260 pacientes con fibrilación auricular persistente o permanente, que calcula previamente para tener una potencia de 90% para detectar diferencias de hasta 20% de proporción de pacientes libres de fibrilación auricular, que se aleatorizan a 2 grupos. Un grupo se somete solamente a la cirugía valvular mitral (n=127) y el otro grupo se asocia la ablación quirúrgica (n=133). Dentro de este último grupo se aleatorizan 67 pacientes para la ablación de venas pulmonares aisladas (tras descartar presencia de trombo en orejuela izquierda) y 66 pacientes al maze biauricular. A todos los pacientes del estudio se les realiza exclusión o escisión de la orejuela izquierda. Se revaloran los pacientes a los 6 y 12 meses con un Holter continuo de 72 horas con el objetivo de identificar aquellos pacientes libres de fibrilación auricular. Asimismo, durante los 30 primeros días se registran todos los eventos de mortalidad, ictus, insuficiencia cardiaca, IAM, TEP, embolias periféricas, infecciones de herida quirúrgica, mediastinitis y daños del sistema de conducción que requiera implante de marcapasos.
Se evidenció que la tasa de pacientes libres de fibrilación auricular tras la ablación a los 6 y 12 meses fue de 63,2% frente al 29,4% en el grupo control (p<0,001). No se observaron diferencias significativas entre la ablación aislada de venas pulmonares y maze biauricular. Sin embargo, en el grupo de pacientes sometidos a ablación era 2,5 veces más frecuente la implantación de marcapasos por bloqueo auriculo-ventricular. No se objetivaron diferencias en el resto de los eventos cardiovasculares ni neurológicos.
Los resultados del estudio son alentadores a favor de la cirugía de ablación en pacientes con fibrilación auricular, aún a pesar de que los pacientes reclutados tenían fibrilación auricular persistente o permanente, un grupo de pacientes en los que, a priori, la ablación tiene menos éxito (sobre todo la percutánea). Así mismo, la mayor incidencia de disfunción del nodo sinusal en este estudio explicaría la mayor tasa de bloqueos AV tras la ablación de la fibrilación auricular. A su vez, la mayor prevalencia de disfunción sinusal se explicaría por la edad media de los pacientes reclutados (67 años).
El estudio no pudo identificar diferencias significativas entre la ablación de venas pulmonares y el maze biauricular, debido principalmente al pequeño tamaños muestral de cada grupo. A pesar de ello, los autores especulan con la posibilidad de que la efectividad de ambas técnicas (aislamiento de las venas pulmonares vs. ablación biauricular) en el control del ritmo cardiaco pueda ser similar. Así, un patrón tipo más conservador parecería más atractivo, pues la extensión de las lesiones y el tiempo empleado para realizarlas es inferior al de una ablación completa, y la eficacia similar. Hay que ser extremadamente cuidadosos con esta conclusión, debido a que la potencia estadística fue muy limitada para detectar diferencias (menos de 70 pacientes por rama). No podemos extraer conclusiones válidas acerca del beneficio de una técnica sobre otra; y sigue existiendo evidencia suficiente como para defender una ablación más extensa en fibrilación auricular de larga evolución, sobre todo con aurículas dilatadas.
Finalmente, a todos los pacientes aleatorizados se les practicó una ligadura de orejuela izquierda. No obstante, la efectividad de dicho procedimiento depende de la técnica empleada, siendo la más efectiva la ligadura interna y escisión de la orejuela, mientras que la exclusión externa la que menos. El fracaso de dicha exclusión podría ser contraproducente llegando a ser protrombótico3. Desafortunadamente, no sabemos en qué proporción de pacientes se utilizó la técnica de escisión por lo que la tasa de ACV del estudio no es valorable ni comparable.
En conclusión la ablación de fibrilación auricular es un procedimiento seguro, con garantías a corto medio plazo y que solamente prolonga 15 minutos los tiempos quirúrgicos. Sin embargo, es necesario estudios a largo plazo para determinar la evolución de estos pacientes y es imperativo la unificación de criterios en cuanto a la técnica de ablación a emplear.
Referencias:
- Gillinov AM, Gelijns AC, Parides MK, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med. 2015;372(15):1399-409.
- Schaff HV. Surgical ablation of atrial fibrillation--when, why, and how?. N Engl J Med. 2015;372(15):1465-7.
- January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.
Comentario de los Drs. Bunty Ramchandani, Mónica García Bouza y Luis Carlos Maroto Castellanos
Dr. Bunty Ramchandani Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dra. Mónica García Bouza Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
