La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. Solamente en estados unidos afecta a 15.5 millones de individuos, siendo la responsable de 538 000 muertes anuales [1]. En otras palabras, aproximadamente 1 de cada 7 muertes en USA durante 2013 fue por enfermedad coronaria. Para que podamos apreciar la envergadura del problema, esto datos se pueden traducir en que cada 34 segundos un americano sufrió un evento coronario y que cada 1 minuto 24 segundos un americano falleció de dicho evento [2].


Estudio STICHES

Los que sobreviven a un evento coronario a largo plazo presentan disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca (IC) [1]. En 2013, 1 de cada 9 certificados de defunción en USA mencionaron la insuficiencia cardíaca como una de las causas que precipitó la muerte. A pesar del control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular y del uso de IECAS/ARA-II, ß-bloqueantes, revascularización miocárdica, los ingresos por insuficiencia cardíaca durante 2000-2010 se han mantenido constantes [2]. Se proyecta que en el 2030 hasta 8 millones de pacientes presentaran disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca [1], esto supondrá una gran carga social y sanitaria.

Hace más de 40 años se realizaron ensayos clínicos para comparar la revascularización miocárdica quirúrgica (CABG) versus tratamiento médico. En aquel entonces no se incluyeron pacientes con disfunción ventricular severa y solamente el 4% de los pacientes presentaban signos de insuficiencia cardíaca [1]. Pero el perfil actual de pacientes referido a CABG es precisamente los que presentan disfunción ventricular y con signos de insuficiencia cardíaca. En el 2011 se realizó el estudio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH), donde se aleatorizaron 1212 pacientes (por 99 centros en 22 países) a tratamiento médico óptimo de manera exclusiva o tratamiento quirúrgico con tratamiento médico óptimo. Tras un seguimiento de 56 meses no se objetivaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad por cualquier causa, mortalidad por causa cardiovascular o hospitalización por causa cardiovascular. No obstante, se objetivó que el grupo de pacientes operados presentaban menor mortalidad por causa cardiovascular y menor hospitalización por causa cardiovascular [1,3].

Tras 5 años de la publicación del STICH trial, acaba de publicarse el estudio extendido a 10 años (STICHES). El objetivo de este estudio, utilizando el mismo cohorte de pacientes (cardiopatía isquémica estable y FEVI<35%) es estudiar como endpoint primario la mortalidad por cualquier causa y como endpoint secundario (1) la mortalidad por causa cardiovascular, (2) la morbilidad por causa cardiovascular reflejada como ingreso hospitalario por IC, infarto de miocardio (IAM) o necesidad de revascularización, y (3) sintomatología de IC (utilizando la clasificación funcional de NYHA y la de angina de CSS). Tras una mediana de 9.8 años de seguimiento, se objetivó que la mediana de supervivencia de CABG fue de 7.73 años frente al 6.29 años del grupo médico, suponiendo en una supervivencia de 1.44 años (≃ 18 meses) más en el grupo de CABG (HR 0.84 (0.73-0.97) p=0,02). Dando una NNT de 14, en otras palabras se necesitan tratar a 14 pacientes de manera quirúrgica para evitar una muerte por cualquier causa (IC 95%: 8-55) y una NNT de muerte por causa cardiovascular de 11. En cuanto a los endpoints secundarios; muerte por causa cardiovascular, hospitalización por cualquier causa, hospitalización por causa cardiovascular, hospitalización por IC, revascularización, IAM no fatal, y ACVA; todos dieron significación estadística a favor del grupo quirúrgico (p≤0,03). A estos datos hay que tener en cuenta que los crossovers de pacientes del tratamiento médico al quirúrgico en el primer año ha mermado los resultados superiores del CABG, analizando estos datos por intención de tratar y por protocolo se sugiere que la mortalidad del grupo CABG pudiera ser hasta un 25% menor que el grupo de tratamiento médico [1].

El STICH trial y su versión extendida STICHES dan una visión más actualizada de los resultados de la cirugía coronaria en la era contemporánea. En los estudios históricos de comparación de la cirugía coronaria versus tratamiento médico óptimo la utilización del injerto de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) fue de menos de 10% [1], mientras que en el estudio STICH se empleo en un 91% de los casos [1,2]. Esta cifra sigue siendo menos de lo deseable, en el registro de Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database del 2015 el empleo de AMII fue de ≃ 98,5% [4]. Esta tendencia refleja fielmente las conclusiones de Tector publicadas ya en 1983 en Circulation, “La arteria mamaria interna izquierda es el injerto con mayor permeabilidad a largo plazo y debe emplearse para las lesiones de la descendente anterior”. El segundo injerto con permeabilidad más duradera es la arteria mamaria interna derecha (AMID), no obstante, su empleo rutinario como segundo injerto de elección no se ha popularizado siendo empleado en 4,5% de las intervenciones realizadas en USA durante 2014 [4]. En cambio, la vena safena sigue siendo el segundo injerto más empleado a pesar de sus resultados sub-óptimos a largo plazo (PREVENT IV trial) [4]. Teniendo esto en mente, los resultados favorables de la cirugía coronaria sobre el tratamiento médico son evidentes con este estudio. El seguimiento a 10 años, demuestran y reafirman las teorías acerca del efecto protector y duradero de la revascularización quirúrgica.

No obstante, la letalidad de la cardiopatía isquémica queda patente con los resultados de este estudio, una mortalidad global de 62,5% durante una mediana de seguimiento de 9,8 años [1]. Esto significa que hay mucho margen para mejorar, desde la búsqueda de nuevos fármacos para un mayor control de los factores de riesgo cardiovascular, mayor insistencia en los cambios de estilo de vida y a nivel quirúrgico una estandarización de nuestras técnicas quirúrgicas. Es imperativo el empleo rutinario de la doble mamaria, preferir los injertos arteriales, la vena safena debe ser relegada como un injerto de último recurso o en situaciones de emergencia, y se debe insistir en el entrenamiento en la cirugía coronaria sin bomba con “aorta no-touch technique” [4]. Al igual que hay cirujanos cardíacos expertos en aorta o reparación mitral, se debe fomentar la especialización en la cirugía coronaria [4].

Aunque las consideraciones económicas sobre coste-eficacia NUNCA deben influir sobre las decisiones acerca de la estrategia de revascularización, tenemos que ser conscientes de que vivimos en un mundo con recursos limitados y éstos se deben de emplear de manera óptima. Tanto en los estudios, FREEDOM y SYNTAX se ha demostrado que CABG es un procedimiento cost-eficiente con un ICER (incremental cost-effectiness ratio) de $16 537/QALY (quality-adjusted life year) frente al PCI en el SYNTAX y ICER para CABG en comparación con PCI de $ 8132/QALY en el FREEDOM. (Un ICER de < $50 000/QALY es indicativo de que un procedimiento es coste-eficiente). Las frecuentes re-admisiones por IC o por revascularizaciones de los grupos de tratamiento percutáneo y médico incrementaban los costes a largo plazo, el cual compensaba el coste inicial de la intervención quirúrgica [4].

En conclusión; en base a este estudio, los principios de la medicina basada en la evidencia y ante la ausencia de estudios comparativos de la revascularización percutánea versus tratamiento médico; los pacientes con cardiopatia isquémica estable y con un riesgo quirúrgico aceptable deben de ser operados.


Referencias:

  1. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL, Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 3. [Epub ahead of print]
  2. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, Das SR, de Ferranti S, Després JP, Fullerton HJ, Howard VJ, Huffman MD, Isasi CR, Jiménez MC, Judd SE, Kissela BM, Lichtman JH, Lisabeth LD, Liu S, Mackey RH, Magid DJ, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Muntner P, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Nichol G, Palaniappan L, Pandey DK, Reeves MJ, Rodriguez CJ, Rosamond W, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Woo D, Yeh RW, Turner MB; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2016 Jan 26;133(4):447-54. doi: 10.1161/CIR.0000000000000366.
  3. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction.Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O'Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL; STICH Investigators. N Engl J Med. 2011 Apr 28;364(17):1607-16. doi: 10.1056/NEJMoa1100356. Epub 2011 Apr 4
  4. Coronary Artery Bypass Grafting Is Currently Underutilized. Arsalan M, Mack MJ. Circulation. 2016 Mar 8;133(10):1036-45. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018032.

Comentario de los Drs. Bunty Ramchandani y Javier Cobiella Carnicer

Dr. Bunty Ramchandani

Dr. Bunty Ramchandani
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Javier Cobiella Carnicer

Dr. Javier Cobiella Carnicer
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.



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