De todos es sabido que una adecuada protección del miocardio es fundamental para conseguir resultados favorables durante una intervención cardiaca con circulación extracorpórea.
Para minimizar los daños isquémicos que se producen en el corazón tras la parada cardiaca, además de la continua lucha contra el cronómetro a la que estaba sometido el cirujano, se han venido desarrollando a lo largo de la historia, distintas soluciones cardiopléjicas para tal fin, todas basadas en altas concentraciones potasio que induce una parada cardiaca en diástole. Hasta la fecha existen diversas soluciones y protocolos para el manejo del miocardio, teniendo todas casi los mismos puntos en común. El objetivo es limitar el daño durante el periodo de isquemia-reperfusión mediante una combinación de hipotermia, parada electromecánica, lavado de metabolitos, aporte de oxígeno y homeostasis. En la Cirugía Cardiaca, el cirujano tiene la oportunidad única de controlar e influir en estos aspectos de manera individual. La inducción de la parada cardiaca con medios químicos, con la finalidad de conservar energía durante el periodo de isquemia miocárdica puede conseguirse de 2 formas:
- Prevenir la conducción del potencial de acción, inhibiendo la corriente de sodio rápida (fase 0 del potencial de acción). Esto mediante hiperkalemia extracelular, bloqueadores del canal de sodio, estimuladores del canal de de sodio sensible a ATP (KATP).
- Inhibir la activación de las miofibrillas mediada por calcio, con la finalidad de prevenir la contracción del miocito. Mediante bloqueo de los canales L de calcio, manteniendo un medio extracelular libre de calcio e inhibiendo directamente las miofibrillas.
Los principios básicos de cualquier solución de cardioplejia son los siguientes:
- Parada: Debe de inducir una parada rápida y efectiva en diástole para mantener el miocardio relajado y minimizar el uso de ATP.
- Protección: Retrasar el tiempo en el que ocurre daño miocárdico irreversible por isquemia y limitar el daño por reperfusión.
- Reversibilidad: Los efectos de la cardioplejia deben ser reversibles de manera rápida y con recuperación de la función cardiaca.
- Baja toxicidad: Vida media corta sin efectos tóxicos en otros órganos tras finalizar la CEC.
Las soluciones cardiopléjicas pueden clasificarse en función de si están o no mezcladas con sangre o en función de su distribución (intra o extracelular) de acuerdo a su composición electrolítica. Custodiol HTK es una solución cardiopléjica utilizada para protección miocárdica y para preservación de órganos en los trasplantes. Ha ganado especial interés en los últimos años, dadas sus características “únicas” para la cirugía cardiaca: la administración de una dosis permite una protección en un periodo de tiempo de hasta 3 horas. Esta característica la hace útil para procedimientos complejos. Su origen se remonta a los años 70 y está basada en la solución de Bretschneider. Es una cardioplejia cristaloide e intracelular (baja concentración de sodio y calcio). La parada electromecánica en diástole se produce debido a la hiperpolarización de la membrana del miocito. Este mecanismo de acción es distinto al de otras soluciones cardiopléjicas altas en potasio y que provocan la parada por despolarización. El alto tiempo de protección miocárdica está principalmente condicionado por 4 componentes:
- Histidina: Actúa como búfer, contrarrestando los efectos de la acidosis secundaria a la acumulación de productos del metabolismo anaerobio durante el periodo de isquemia.
- Cetoglutarato: Mejora la síntesis de ATP durante la reperfusión.
- Triptófano: Estabiliza la membrana celular.
- Manitol: Disminuye el edema celular y neutraliza radicales libres.
Indicaciones:
En nuestro centro la solución se utiliza en los siguientes escenarios:
- Cirugía mínimamente invasiva.
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30%.
- Cirugía de larga duración.
- En el contexto del infarto agudo de miocardio, shock cardiogénico y parada cardiaca recuperada.
Técnica:
Una vez que establecemos la circulación extracorpórea y clampamos la aorta, lo ideal es infundirla de manera anterógrada por la raíz aórtica, es la forma más recomendable que garantiza la mejor distribución, aunque también se puede infundir de manera retrógrada (peor distribución al ventrículo derecho) o incluso combinada. En caso de que exista insuficiencia aórtica se pude realizar una aortotomía e infundirla directamente por los ostia coronarios. Más que la cantidad es importante el tiempo, que oscila entre 6 y 8 minutos, debemos asegurarnos de que la presión en la raíz aortica sea alta al principio para que la válvula aórtica se haga competente y no se caiga la infusión al ventrículo. Una segunda dosis de cardioplejia se administrará 3 horas después del clampaje aórtico o si existe actividad electromecánica. Existen varios estudios que comparan el uso de esta solución con otras soluciones hiperkalémicas y mezcladas con sangre, sin grandes diferencias en cuanto a resultados clínicos. Actualmente se esta llevando a cabo el primer ensayo clínico aleatorizado que esperamos, aporte más información sobre esta nueva herramienta para la Cirugía Cardiaca.
Referencias:
- Ann Cardiothorac Surg. - Custodiol for myocardial protection and preservation: a systematic review.
- Eur J Cardiothorac Surg. - Custodiol versus blood cardioplegia in complex cardiac operations: an Australian experience.
Comentario de los Drs. Daniel Pérez Camargo y Enrique Villagrán Medinilla
Licenciado en Medicina y Cirugía por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Licenciatura en Medicina por la Universidad de Cádiz. Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz. Facultativo Especialista de Área en el Hospital Clínico San Carlos.
