Transfusión Sanguínea en el Postoperatorio de Cirugía Cardiaca
Más del 6% de las transfusiones de sangre en el Reino Unido se llevan a cabo tras una Cirugía Cardiaca. La transfusión de sangre en estos pacientes con enfermedad cardiovascular y aporte de oxígeno comprometido resulta, en muchas ocasiones, necesaria. Sin embargo, la decisión de cuándo llevarla a cabo es dudosa. La sociedad de cirujanos torácicos en EEUU (STS) recomienda la transfusión en pacientes con niveles de hemoglobina por debajo de 7 gr/dl. Debido a la escasez de estudios que lleguen a consensuar un protocolo con algoritmos para la transfusión en estos pacientes en función de los umbrales de hemoglobina, existe una gran discordancia entre diferentes centros hospitalarios y entre los propios cirujanos. Un análisis de la base de datos de STS tras anunciar dicha recomendación, evidencia una variabilidad entre el 5-95% tras cirugías de revascularización coronaria1.
Recientemente, se ha publicado en The new England Journal of Medicine un artículo2 donde Murphy et al exponen los resultados del ensayo clínico “Titre2” (Transfusion Indication Threshold Reduction). Titre 2 fue un ensayo multicéntrico, paralelo, aleatorizado y controlado en el que participaron 17 hospitales del Reino Unido que pretendía comparar si se reducía la morbilidad y los costes sanitarios en el postoperatorio de Cirugía Cardiaca en aquellos pacientes en los que se les realizaba transfusiones sanguíneas con un mayor o menor umbral de hemoglobina.
Se aleatorizaron un total de 2.007 pacientes (cribado de población desde Julio de 2009 a Febrero de 2013) que partían de una hemoglobina de 9 gr/dl o hematocrito por debajo del 27% en el postoperatorio de Cirugía Cardiaca. Entre ellos, 4 se retiraron, 1.003 fueron asignados al grupo del umbral restrictivo (niveles inferiores a 7,5 gr/dl de hemoglobina) y 1.000 al grupo del umbral liberal (niveles inferiores a 9 gr/dl). A los pacientes de este segundo grupo se les transfundía desde el inicio un concentrado de hematíes y, si la hemoglobina se mantenía en el mismo umbral o por debajo, se procedía a una segunda transfusión. En el caso del primer grupo, solo se llegaba a transfundir si los niveles de hemoglobina descendían por debajo del umbral citado y se repetía, en caso de volver a cumplir el criterio.
La edad media de los pacientes era de 70,3 años y el 68,5% fueron hombres. La mayoría fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica y sustitución valvular. En el 25,7 % de los casos, fueron transfundidos en el preoperatorio; en el postoperatorio, el 53,4% de los pacientes que pertenecían al grupo del umbral restrictivo fueron transfundidos, mientras que en más del 90% de los casos del otro grupo se precisó al menos una transfusión (riesgo relativo 0,58; IC 95% 0,54 a 0,62, p<0,001).
El objetivo primario fue evaluar la presencia de la combinación entre una infección grave (sepsis o mediastinitis) o evento isquémico (infarto cerebral, infarto de miocardio, isquemia mesentérica o fracaso renal) dentro de los 3 primeros meses tras la aleatorización. Además, se especificaron múltiples objetivos secundarios, desde el número de unidades de sangre transfundidas, hasta las causas de mortalidad, y se realizó un análisis de costes de acuerdo con las guías clínicas establecidas del Instituto Nacional de Salud y Atención de Excelencia del Reino Unido evaluando los recursos utilizados que englobaron los productos sanguíneos, gastos en relación a las complicaciones, estancia hospitalaria y los cuidados necesarios hasta los tres meses después de la cirugía.
No se observaron diferencias significativas en cuanto al objetivo primario (35, 1% en el grupo restrictivo vs. 33% en el grupo liberal, OR 1,11; IC 95% 0,91 a 1,34; p=0,30). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a los objetivos secundarios predefinidos ni en los costes. Sin embargo, los resultados muestran una mayor mortalidad a los 3 meses en el grupo de pacientes de umbral restrictivo (4,2% vs. 2,6%; hazard ratio 1,64; IC 95% 1,00 a 2,67; p=0,045). Este dato contrasta con conclusiones previas obtenidas de diferentes estudios observacionales donde se ha demostrado que las transfusiones sanguíneas en el postoperatorio de Cirugía Cardiaca aumentan el riesgo de muerte y de otras reacciones adversas. Probablemente este resultado se ve influenciado por sesgos de confusión en cuanto a la indicación de la transfusión por otra causa2.
Al tratarte de un estudio en el cual se ha incluido un mayor número de pacientes, casi el triple de los que hasta el momento se habían reclutado (n=2.700 vs. n=1.000) para discernir esta cuestión, por ser el único hasta el momento que habla exclusivamente de pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca y haber conseguido una mayor frecuencia de resultados con respecto a la esperada, se tiene una gran potencia estadística. La mayor mortalidad en el grupo del umbral restrictivo no puede pasar desapercibida. Las causas más frecuentes de muerte estaban en relación a infecciones, alteraciones respiratorias y gastrointestinales. No obstante, no está clara la existencia de una relación determinante entre la anemia y la causa de muerte teniendo en cuenta, además, el alto riesgo que conllevan los pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca. Debido a ello, por ser pacientes con riesgo elevado de mortalidad y ser vulnerables a complicaciones isquémicas, no es osado tomar las medidas necesarias para conseguir una mejor oxigenación mediante el mantenimiento adecuado de los niveles de hemoglobina a través de transfusiones sanguíneas con niveles más liberales (Hb 9 gr/dl, aumentando en dos puntos lo actualmente recomendado por STS), lo cual podría resultar beneficioso. Para una evidencia científica más consistente serían necesarios más estudios y ensayos dirigidos a esclarecer esta controversia con unos objetivos primaros mejor definidos.
Como anexo a este comentario, unas breves puntualizaciones sobre otros dos artículos publicados también recientemente en “The new England Journal of Medicine” sobre el tiempo de preservación de las bolsas de sangre. Dos artículos que exponen los resultados de dos ensayos multicéntricos y aleatorizados “ABLE”3 y “RECESS”4 de Jacques Lacroix y M.E. Steiner, respectivamente. Algunos estudios previos a estos dos habían sugerido que la utilización de bolsas de sangre con mayor tiempo de preservación puede ser perjudicial, debido al deterioro de los hematíes y su repercusión sobre el transporte de oxígeno.
A pesar de enfoques, métodos, análisis, objetivos primarios y criterios especificados diferentes, en estos dos ensayos, las conclusiones a las que se llegan son similares. En el “ABLE”, la transfusión de hematíes frescos vs. preservados (<8 días de almacenamiento vs. >42 días), no resultó en diferencias significativas en cuanto a la disminución de la mortalidad a los 90 días en adultos con enfermedad crítica (37% vs. 35,3%; RA 1,7, IC 95%, -1,6 a 4,9). En el “RECESS” tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la utilización de bolsas de sangre preservadas durante menor o mayor tiempo (<12 días vs. >21 días) en cuanto a la disfunción multiorgánica (DMO) en pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca. La puntuación de DMO se lleva a cabo mediante unas escalas donde una diferencia de 1 punto o menos no es clínicamente significativa. En este caso, la diferencia entre ambos grupos fue de -0,2 (IC 95%, -0,6 a 0,3)3,4.
Como conclusión, los pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca pueden beneficiarse en mayor medida de transfusiones sanguíneas con niveles umbrales de hemoglobina superiores a otros enfermos críticos, sin que la duración de la preservación de los hemoderivados haya de influir en dicha transfusión.
Referencias:
- Rachel C.M. Brierley a, Katie Pike a, Alice Miles et al. A multi-centre randomised controlled trial of Transfusion Indication Threshold Reduction on transfusion rates, morbidity and healthcare resource use following cardiac surgery: Study Protocol. Transfus. Apher Sci 2014 Jun; 50(3): 451-61.
- Gavin J. Murphy, F.R.C.S., Katie Pike, M.Sc., et al. Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2015; 372:997-1008.
- Jacques Lacroix, Paul C. Hébert, Dean A. Fergusson, et al. Age of Transfused Blood in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2015;372:1410-8.
- M.E. Steiner, P.M. Ness, S.F. Assmann, et al. Effects of Red-Cell Storage Duration on Patients Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med 015;372:1419-29.
Comentario de los Drs. Mónica García Bouza, Bunty Ramchandani y Javier Cobiella Carnicer
Dra. Mónica García Bouza Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Bunty Ramchandani Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Javier Cobiella Carnicer Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.
