Estudio SYNTHESIS Expansion: Tratamiento endovascular del ictus
La angioplastia es un tratamiento bien consolidado en la patología coronaria, superando a la fibrinólisis. En los ictus, muchas veces ocasionados de la misma forma que los infartos de miocardio (oclusión arterial trombótica) todavía faltan por aclarar muchas cosas. Aquí tenemos los datos tratamiento endovascular vs. fibrinólisis.
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos, en su mayoría son causados por una oclusión trombótica o embólica de una arteria intracraneal. Los objetivos inmediatos del tratamiento del accidente cerebrovascular agudo son la recanalización de la arteria ocluida y la reperfusión de la región cerebral isquémico, al igual que en las coronarias. Actualmente, la trombólisis intravenosa que se administra dentro de 4,5 horas después de la aparición de un accidente cerebrovascular es el único tratamiento comprobado. No obstante, ante la experiencia en el terreno cardiólogico (de más de una década) es fundamental disponer de datos comparativos directos entre fibrinólisis y abordaje endovascular en el ictus. La revista NEJM publica on line, de manera monográfica varios artículos y un editorial al respecto. El estudio italiano Local versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS Expansion) trial, aleatoriza de manera abierta, a 362 enfermos a recibir, en la ventana de las primeras 4,5 h tras el comienzo de síntomas del ictus un fibrinolítico intravenoso (t-PA recombinante) o bien un tratamiento revascularizador endovascular. La variable resultado primaria fue la supervivencia libre de secuelas (medidas por la escala de Rankin modificada, que va de 0 a 6, siendo mejor cuantos menos puntos se obtengan: 0 sin síntomas-6 muerte), a los 3 meses (90 días, igual que el IMS III). 181 enfermos cayeron en cada rama, con una mediana de tratamiento de 3,75 horas en el lado con catéteres y de 2,75 horas en el del fibrinolítico (p <0,001). A los 3 meses, 55 pacientes en la modalidad endovascular (30,4%) y 63 en la de fibrinolítico (34,8%) permanecían vivos sin secuelas (odds ratio ajustada por edadm sexo, severidad del ictus, y existencia de fibrilación auricular basalmente fue de 0,71, intervalo de confianza al 95% de 0,44-1,14, p=0,16). La aparición de hemorragias intracraneales fatales o no acaeció en el 6% en ambos grupos, por lo que no hubo tampoco diferencias significativas en este ítem de seguridad. Otros eventos o complicaciones tampoco mostraron diferencias relevantes, por lo que los autores concluyen que el tratamiento endovascular no es superior al fibrinolítico. Interesante trabajo que muestra unos resultados, paradójicamente muy diferentes al de la patología coronaria. Desde el punto de vista de un lego cardiólogo llaman la atención muchos puntos que no quedan claros y que podrían haber tenido cierta influencia en los resultados. Algunos de estos puntos negros: en primer lugar los tiempos, mucho mayores en la rama intervencionista (muy mejorable), usan muchos dispositivos diferentes, no queda muy clara la experiencia del operador (pienso que para poner una inyección hace falta menor que para desobstruir una arteria intracraneal, probablemente); la causa del ictus, en las ramas de tratamiento (bien apareadas para otras cosas) son diferentes: se considera una disección como la causa del ictus, más frecuentemente en el grupo endovascular (¿o es que hacen el diagnóstico mejor?) de 8% vs. 2%, p=0,03, etc. y etc. La otra opción es que el tiempo sea mucho más crítico que en nuestro campo de especialidad (“el tiempo es más materia gris que músculo”). No obstante, sigo pensando que necesitamos más estudios para dejar de lado el intervencionismo endovascular intracraneal, visto los resultados que nos da en los otros territorios y que cuando se aplica precozmente la evolución es buena, con mas tasas de apertura. El tiempo dirá que ocurre con los nuevos stents y los “nuevos” fibrinolíticos (tenecteplase ya se sabe es superior a t-PA, también en el territorio cerebrovascular).
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