El manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) es uno de los mayores retos de la cardiología actual, por su morbilidad, mortalidad y la carga asistencial que conlleva. La llegada de nuevos fármacos como Vericiguat ofrece nuevas oportunidades para manejar este síndrome complejo. Sin embargo, la diferencia entre las condiciones controladas de los ensayos clínicos y las complejidades del mundo real genera incertidumbre sobre la aplicabilidad de estos tratamientos en la práctica clínica diaria. Los registros VERISEC y el ensayo VICTORIA ofrecen perspectivas complementarias, destacando las diferencias y similitudes entre la práctica clínica cotidiana y las condiciones ideales.
Frente al ensayo clínico VICTORIA, que evalúa el vericiguat en una población cuidadosamente seleccionada, el registro VERISEC refleja la práctica clinica habitual. Los pacientes son significativamente mayores (edad media de 72 años) y presentan una mayor carga de comorbilidades, incluyendo diabetes (53%) y enfermedad renal avanzada (19.2% con eGFR <30 ml/min). Además, los niveles más altos de NT-proBNP (mediana: 3,551 pg/ml) sugieren estadíos más avanzados, reflejando el desafío de manejar a pacientes con múltiples comorbilidades y descompensaciones frecuentes.
Un dato relevante del registro VERISEC es el uso más amplio de terapias basadas en las recomendaciones de guías clínicas, en particular con el uso de inhibidores de iSGLT2 (91.8%) y de cuádruple terapia (59.4%), además del uso más frecuente de dispositivos implantables, como desfibriladores y terapia de resincronización cardíaca (44.5% en VERISEC frente a 32% en VICTORIA), que refleja un enfoque más avanzado en el manejo de la insuficiencia cardíaca en el mundo real, especialmente en poblaciones con mayor riesgo de eventos adversos.
Con respecto a estos, los pacientes de VERISEC a menudo iniciaron vericiguat con presiones arteriales más bajas que los de VICTORIA, lo que refleja la tolerabilidad y eficacia de vericiguat en pacientes más frágiles y con mayor riesgo de hipotensión.
La comparación entre VERISEC y VICTORIA señala la necesidad de equilibrar la evidencia basada en ensayos clínicos con la práctica clínica. Los pacientes reales suelen presentar perfiles más complejos, pero, además, VERISEC no solo valida la eficacia de vericiguat en un entorno de mayor dificultad sino que también pone de manifiesto la importancia de estrategias integrales que incluyan terapias avanzadas y dispositivos en poblaciones de alto riesgo.
Un aspecto fundamental, es la identificación de los pacientes que más podrían beneficiarse de vericiguat. Mientras que VICTORIA seleccionó pacientes con descompensación de insuficiencia cardíaca reciente, VERISEC incluyó una mayor proporción de pacientes con descompensaciones frecuentes y niveles elevados de péptidos natriuréticos. Por lo tanto, subraya áreas críticas para la investigación futura. Si bien la eficacia de vericiguat está documentada en pacientes de alto riesgo, su papel en pacientes con menor riesgo de descompensación o en etapas más tempranas de la enfermedad sigue siendo incierto. Ensayos como el VICTOR (NCT05093933) buscan responder a estas preguntas, lo que podría ampliar las indicaciones del fármaco y su integración en las guías clínicas.
En última instancia, VERISEC y VICTORIA representan dos caras de la misma moneda. Mientras que VICTORIA establece un estándar de evidencia para el uso de vericiguat, VERISEC ofrece una validación en el mundo real, mostrando cómo los clínicos pueden adaptar las terapias para maximizar el beneficio en pacientes más complejos.
Referencias:
- N Engl J Med 2020;382:1883-1893. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
- Front Cardiovasc Med. Clinical profile of an unselected population with heart failure treated with vericiguat in real life: differences with the VICTORIA trial
Elena García-Campos Losada
