Vericiguat tips and tricks: Claves prácticas de su manejo I

Elección del paciente

Paciente con insuficiencia cardiaca crónica que sufre un episodio de descompensación reciente, pese a haber estado tratado con adecuado bloqueo neurohormonal (tratamiento “estándar”).  Actúa en una vía diferente (óxido nítrico-guanilato ciclasa-GMP cíclico) a la cuádruple terapia tan ampliamente descrita.

El vericiguat se considera un fármaco modificador de la enfermedad, por lo que su momento objetivo será la insuficiencia cardiaca sintomática, estadio C. En la insuficiencia cardiaca avanzada, estadio D, apenas hay beneficio terapéutico y, de hecho, en subanálisis del estudio VICTORIA no se observó reducción en el endpoint primario (hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular) en pacientes con NtproBNP>8000pg/ml, siendo el beneficio superior en aquellos con cifras menores a 4000pg/ml.

Además, la reducción de eventos y mejoría pronóstica se observa en pacientes menos evolucionados (más jóvenes, menor comorbilidad, etc.), siendo importante ser proactivo en su inicio. La edad tampoco debería ser una contraindicación para el inicio del fármaco: Si bien es cierto que había infrarrepresentación de >75 años (edad media 67 años), los resultados fueron superponibles, sin precisar ajuste de dosis.

Elección del momento de inicio

Lo ideal es iniciar el fármaco de forma precoz, incluso tras primera descompensación, siendo lo deseable no esperar a un deterioro progresivo. La descompensación no tiene por qué implicar ingreso hospitalario, siendo suficiente con la necesidad diurético intravenoso bien en urgencias, hospital de día o incluso consultas externas (16% de los pacientes del estudio VICTORIA recibieron diurético intravenoso, manejado de forma ambulatoria, sin diferencias en resultados).

Es importante introducir el fármaco en una situación de “estabilidad” tras ese momento agudo. Se exige estabilidad de la volemia, idealmente encontrándose en euvolemia (peso seco), tras haber abandonado el diurético intravenoso al menos 24 horas antes. También debe ser éste el momento de evaluar el NtproBNP basal: cifras muy altas deben hacer replantear la verdadera euvolemia de nuestro paciente.

Lo ideal sería comenzarlo “al alta hospitalaria” (11% de los pacientes en el estudio VICTORIA lo comenzaban a nivel intrahospitalario) o de forma muy precoz a su estabilidad en caso de atención ambulatoria. En cualquier caso, el comienzo debe ser como máximo en los 6 meses siguientes a dicha descompensación.

Respecto a la presión arterial (PA), al igual que otros fármacos de bloqueo neurohormonal, el paciente debe registrar cifras de PA sistólica de 100mmHg o superiores.

Tratamiento de base: Fármacos previos que son indispensables

El tratamiento basal debe ser optimizado “a tolerancia”, que no es lo mismo que haber conseguido llegar a “dosis máximas”. El paciente debe haber recibido al menos triple terapia, y tener las dosis máximas que– por el motivo que sea: tensión, función renal, etc.- haya tolerado en el seguimiento.

No es indispensable que esté bajo tratamiento con ISGLT2. Hay que tener en cuenta, que en el estudio VICTORIA, por el momento de inclusión, ningún paciente estaba en tratamiento con los mismos. Por ese mismo motivo, tampoco precisa encontrarse bajo tratamiento con sacubitrilo-valsartán (fármaco que indirectamente también incrementa los niveles del GMP cíclico) obligatoriamente, pues sólo un 14% de los pacientes del ensayo pivotal lo tomaban. No hubo diferencias en los beneficios en función del resto de tratamientos de la insuficiencia cardiaca y tampoco hubo mayor registro de efectos secundarios.

Se puede considerar un fármaco “ideal” cuando existan otras contraindicaciones para alguno de los cuatro grupos farmacológicos fundacionales. De momento, se considera un fármaco de “segunda línea”. Sin embargo, se encuentra en marcha el estudio VICTOR que analizará su papel en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica “estable”, como parte de la potencial “quíntuple terapia” del futuro.