Finerenona en pacientes frágiles: eficacia mantenida y perfil de seguridad robusto

La fragilidad es un factor clínico clave en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), asociado a peor pronóstico y, con frecuencia, a infratratamiento. En este análisis preespecificado del ensayo FINEARTS-HF, Butt et al. (JAMA Cardiology, 2025) exploran por primera vez la eficacia y seguridad de finerenona en función del grado de fragilidad, aportando evidencia útil para la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica.

Diseño del estudio

A partir de los >6000 pacientes incluidos en FINEARTS-HF (IC sintomática con FEVI ≥40%), se clasificó la fragilidad mediante un índice acumulativo de déficits, Frailty Index (FI), con tres categorías:

• Clase I de FI: No frágiles (≤0,210; 45% de la cohorte),
• Clase II de FI: Más frágiles (0,210–0,310; 31%),
• Clase III de FI: Pacientes con mayor grado de fragilidad (≥0,311; 24%).

Se evaluaron tanto el desenlace primario (empeoramiento de IC o muerte CV) como los eventos adversos, en función de la fragilidad y del tratamiento asignado (finerenona vs. placebo).

Resultados principales según grado de fragilidad

• Mayor riesgo absoluto en pacientes frágiles: En comparación con los pacientes no frágiles (FI clase I), aquellos con fragilidad intermedia (clase II) y mayor fragilidad (clase III) presentaron un riesgo progresivamente más elevado del evento primario compuesto (muerte CV y episodios totales de IC agravada), así como de cada uno de sus componentes y de hospitalizaciones totales. Este incremento se mantuvo incluso tras ajustar por variables pronósticas.
• Eficacia mantenida de finerenona en todos los grupos: El efecto beneficioso de finerenona frente a placebo en la reducción del riesgo de eventos totales de IC agravada y muerte CV fue consistente entre los subgrupos de fragilidad, sin interacción significativa (p interacción = 0,77).
• Beneficio clínico percibido: La mejoría en la puntuación del cuestionario de calidad de vida KCCQ fue superior con finerenona frente a placebo en los tres grupos, con mayor magnitud en los pacientes con mayor fragilidad, aunque sin diferencias estadísticamente significativas por interacción (p para interacción en todos >0,1).
• Eventos adversos y seguridad: Los pacientes más frágiles presentaron más frecuentemente elevación de creatinina, hiperpotasemia e hipopotasemia, pero fueron menos propensos a experimentar descensos marcados de la presión arterial sistólica (<100 mmHg). Sin embargo, la incidencia de alteraciones de laboratorio y signos vitales asociadas a finerenona, en comparación con placebo, no se modificó en función del grado de fragilidad. No se detectó incremento significativo en la tasa de interrupción del tratamiento por eventos adversos en los pacientes frágiles tratados con finerenona respecto a placebo.

Implicaciones clínicas

Estos resultados desafían la percepción tradicional de que los pacientes frágiles no toleran fármacos modificadores del pronóstico. Finerenona mantuvo su eficacia en la reducción de eventos CV y empeoramiento de IC, sin aumentar el riesgo de efectos adversos graves en los pacientes más vulnerables.

El estudio reconoce varias limitaciones. En primer lugar, los pacientes incluidos en ensayos clínicos de IC no representan completamente a la población general con IC, lo que limita la generalización de los resultados. Además, los pacientes muy frágiles suelen estar excluidos o poco representados en estos ensayos, lo que dificulta extrapolar los hallazgos a este subgrupo. Aunque no se observó una modificación del efecto de finerenona según el grado de fragilidad, y se apreció una mayor reducción absoluta del riesgo en los más frágiles, es posible que en pacientes extremadamente frágiles el beneficio sea menor.

Conclusión

El estudio de Butt et al. refuerza el papel de finerenona en el tratamiento de la IC con FEVI ≥40%, ampliando su aplicabilidad incluso en pacientes con fragilidad avanzada. Frente al riesgo de infratratamiento, estos hallazgos invitan a integrar este fármaco en el arsenal terapéutico habitual, también en pacientes mayores o con comorbilidad significativa, grupos en los que frecuentemente encontramos fragilidad concomitante. Finerenona no solo es eficaz: es segura también en la fragilidad.