¿Serán capaces los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) de hacer rebobinar el daño ventricular a través del remodelado inverso? Con end point primarios basados en volúmenes ventriculares y secundarios centrados en parámetros clínicos y bioquímicos, este trabajo intenta responder a esa pregunta.

Ya hemos demostrado ampliamente el beneficio del grupo de Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en pacientes con insuficiencia cardiaca portadores o no de diabetes Mellitus. En la búsqueda de sus beneficios, se pone a prueba su capacidad para impactar sobre los volúmenes ventriculares en este grupo de pacientes. En 2019 el EMPA-HEART propuso una disminución de la masa del ventrículo izquierdo luego de 6 meses de tratamiento con Empagliflozina adjudicando parte del beneficio demostrado en el EMPA REG OUTCOME (1).

En el artículo presentado, se plantea el efecto de Empagliflozina sobre pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional II a IV de la NYHA con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) ≤ 40% y diabetes tipo 2 o prediabetes, bajo tratamiento médico estándar (sin modificaciones por al menos 4 semanas para IECA/ARA/ARNI, y 6 semanas para los antidiabéticos orales). Aleatorizados 1: 1 a empagliflozina 10 miligramos una vez al día o placebo y estratificados por edad (<65 y ≥65 años) y estado glucémico (diabetes o prediabetes).

La media de edad fue 68.7 años con franco predominio masculino y 70% en CF II. El punto valioso de la población fue la media de tiempo de diagnóstico de insuficiencia cardiaca 2.1 años (si consideramos que sus resultados se adjudican principalmente al remodelado inverso). Por otro lado,predominaba el CF II de la NYHA y el 70.5% eran portadores de enfermedad coronaria. Como resultado se encontró diferencia estadísticamente significativa en un seguimiento a 36 semanas de tratamiento con Empagliflozina, en disminución de volumen de fin de diástole y fin de sístole indexado. No fue así con el Strain Longitudinal Global en dónde no se encontraron diferencias entre los grupos. Por otra parte, se valoraron criterios clínicos (Score Kansas City, intensificación de tratamiento diurético, total de líneas B en ecografía pulmonar) no encontrando diferencia entre los grupos, y criterios bioquímicos, hallando disminución en NT-proBNP en el grupo de Empagliflozina.


Figura 1: Tomado de Circulación 2020 13 de noviembre. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.120.052186

Si pensamos en el remodelado inverso como nuestra diana terapéutica: ¿ tendremos que diferenciar que etiologías son las que más eficazmente harán remodelado inverso?, ¿respondernos a cuanto tiempo de conocida la patología se podrá rebobinar? ¿Nuestra valoración de remodelado inverso debe ser anatómica, clínica y también celular?

Conociendo que a nivel celular, la remodelación inversa tiene un impacto en el tamaño de los miocitos, la función, el acoplamiento de excitación-contracción, la bioenergética y una serie de vías moleculares que regulan la contracción, la supervivencia celular, la función mitocondrial, el estrés oxidativo, etc no sería irracional la valoración de estos parámetros para estimar el remodelado inverso. (2)-(3)

Conclusión:

Este trabajo nos aporta la posibilidad de demostrar con la administración de Empagliflozina, la presencia de remodelado inverso verificado a través de la mejoría de los volúmenes ventriculares. (4)


Referencias:


Circulation. - Effect of Empagliflozin on Left Ventricular Volumes in Patients With Type 2 Diabetes, or Prediabetes, and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (SUGAR-DM-HF).
  1. Verma S, Mazer CD, Yan AT, Mason T, Garg V, Teoh H, Zuo F, Quan A, Farkouh ME, Fitchett DH, Goodman SG, Goldenberg RM, Al-Omran M, Gilbert RE, Bhatt DL, Leiter LA, Jüni P, Zinman B, Connelly KA. Effect of Empagliflozin on Left Ventricular Mass in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease: The EMPA-HEART CardioLink-6 Randomized Clinical Trial. Circulation. 2019 Nov 19;140(21):1693-1702. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042375. Epub 2019 Aug 22. PMID: 31434508.
  2. Kim GH, Uriel N, Burkhoff D. Reverse remodelling and myocardial recovery in heart failure. Nat Rev Cardiol. 2018 Feb;15(2):83-96. doi: 10.1038/nrcardio.2017.139. Epub 2017 Sep 21. PMID: 28933783.
  3. Koitabashi N, Kass DA. Reverse remodeling in heart failure--mechanisms and therapeutic opportunities. Nat Rev Cardiol. 2011 Dec 6;9(3):147-57. doi: 10.1038/nrcardio.2011.172. PMID: 22143079.
  4. Lee MMY, Brooksbank KJM, Wetherall K, Mangion K, Roditi G, Campbell RT, Berry C, Chong V, Coyle L, Docherty KF, Dreisbach JG, Labinjoh C, Lang NN, Lennie V, McConnachie A, Murphy CL, Petrie CJ, Petrie JR, Speirits IA, Sourbron S, Welsh P, Woodward R, Radjenovic A, Mark PB, McMurray JJV, Jhund PS, Petrie MC, Sattar N. Effect of Empagliflozin on Left Ventricular Volumes in Patients with Type 2 Diabetes, or Prediabetes, and Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (SUGAR-DM-HF). Circulation. 2020 Nov 13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052186. Epub ahead of print. PMID: 33186500.

Comentario de la Dra. Caimi Martinez Fiama

Dra. Caimi Martinez Fiama

Jefe Residentes Cardiología - Sanatorio Privado San Gerónimo. Santa Fe, Argentina. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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